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醉花窗医案之食为气滞中脘不通

2025.09.04 517阅读 评论数 2 5
医案

裕州牧莲舫兄之夫人，号杏云，灵石漪泉翁女也。工书画，善音律，一切博奕棋酒，无所不通。适李时，莲舫尚诸生，劝之读书，不数年得乡举，后以誉录议叙牧裕州。杏云随之往，日行事件，多经其手。而莲舫多萎靡，且好狎邪游，并取二妓。以防捻不力失官，后虽开复，而空坐省城，益不自释，日与夫人反目。辛酉秋，夫人不得已回介，家道式微，翁姑俱老，诸事赖之保全。余曾一次，即为余画桃花春燕扇幅，至足感也。壬戌夏，忽遣人邀余，问之，则杏云病矣。急随之往，则衣饰楚楚，诊其脉，则六部沉伏。余曰：此郁滞也，宜逍遥散。夫人亦知医，点头称是。二服而全。又隔月，余赴捕厅之饮，先见晓圃，晓圃曰，兄来正好，五嫂又病矣，何不一视。入而问之，杏云曰，以为感冒，但觉憎寒发热，肢体沉困，用柴胡四物汤，一服而腹作痛，昨夕犹缓，朝来无止时矣。时疫气流行，恐其为疫，故请大哥一视。诊之则余脉俱平，惟右关颇实而滞。告曰，此非外感，亦非瘟疫，仍是食为气滞，故中脘不通。不惟增痛，且多胀也。况胸间作闷，时时作嗳气，以霍香正气散疏之则无病矣。杏是之，称不谬。乃处一方。越二日，遇晓圃於酒市，问之，则日二服全愈，家五嫂命致谢焉。
 

此案记录了杏云夫人两次就诊的过程：
 
第一次（辛酉秋）
 
- 症状：六部沉伏脉
- 诊断：郁滞
- 方药：逍遥散
- 疗效：二服而愈
 
第二次（壬戌夏）
 
- 初始判断：感冒，用柴胡四物汤后腹痛加剧
- 复诊脉证：脉平，右关颇实而滞，胸间闷、嗳气
- 诊断：食为气滞，中脘不通
- 方药：藿香正气散
- 疗效：两服痊愈
 
方义分析
 
1. 逍遥散
 
- 适用证：肝郁血虚，肝脾不和
- 病机对应：杏云夫人长期忧劳，丈夫仕途不顺，情志郁结
- 方解：
- 柴胡疏肝解郁
- 当归、白芍养血柔肝
- 白术、茯苓健脾祛湿
- 煨姜、薄荷助疏肝
- 甘草调和诸药
 
2. 藿香正气散
 
- 适用证：外感风寒，内伤湿滞
- 病机对应：饮食不节，气机阻滞，出现腹痛、胸闷、嗳气
- 方解：
- 藿香芳香化湿，解表散寒
- 紫苏、白芷助解表散寒
- 厚朴、陈皮、白术、茯苓健脾祛湿
- 半夏降逆止呕
- 桔梗宣肺利膈
- 甘草调和诸药
 
误诊分析
 
第一次误诊为"感冒"而用柴胡四物汤，导致腹痛加重：
 
- 柴胡四物汤偏于补血调血，对气滞食积非所宜
- 误用后加重了气机阻滞，使腹痛加剧
 
学习收获
 
1. 辨证论治的重要性
 
此案体现了中医辨证论治的精髓。同一患者在不同时间出现的症状，虽有相似之处，但病机各异，需根据当时的脉证综合判断，而非简单套用成方。
 
2. 情志因素在疾病中的作用
 
杏云夫人第一次发病与长期情志郁结密切相关，逍遥散的应用体现了中医对情志致病的深刻认识。在临床中，应重视患者的心理状态与情绪因素。
 
3. 脉诊的临床价值
 
脉诊在本案中起到了关键作用：
 
- 第一次就诊的"六部沉伏"提示郁滞
- 第二次的"右关颇实而滞"指向中焦气滞
 
4. 方药选择的精准性
 
两案对比显示，正确的方药选择能迅速见效，而不当用药则会加重病情。临床用药必须紧扣病机，不可仅凭表面症状用药。
 
5. 医者应具备的思维品质
 
- 全面分析：综合考虑病因、病机、体质、病程等因素
- 动态观察：病情是变化的，需根据当前状态调整治疗方案
- 尊重经验：患者有一定医学知识，其自我判断也有参考价值
- 谨慎求证：不被表面症状迷惑，深入分析病机本质
 
6. 中医治疗的整体观
 
本案不仅关注症状缓解，更注重调理全身气机与脏腑功能，体现了中医"治病必求于本"的治疗原则。
 
7. 临床启示
 
- 对于有情绪问题的患者，疏肝解郁应贯穿治疗始终
- 消化系统症状需辨别寒热虚实，不可一概而论
- 用药后应密切观察反应，及时调整方案
- 医者应不断积累临床经验，提高辨证准确性
 
通过分析这一医案，我深刻体会到中医辨证论治的精妙之处。准确把握病机、灵活运用方药是取得疗效的关键，而这种能力的培养需要长期的临床实践与理论学习相结合。
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