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“阳痿从肝论治”的辨证思维与临床启示

2025.09.01 9阅读 评论数 3 7

刘渡舟医案：李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，<伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。

柴胡16克，黄芩10克，半夏14克，生姜8克，党参10克，炙甘草10克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。


刘渡舟先生作为伤寒学派的代表人物，其医案常以精准辨证、紧扣经典、用药简练而著称。上述李某某阳痿医案，打破“阳痿必属肾虚”的惯性思维，通过细致辨证锁定“肝胆气郁、阳气郁结”病机，以经方化裁获效，充分体现了中医“辨证论治”的核心精髓，对临床诊疗具有重要指导意义。

一、打破惯性思维：跳出“阳痿即肾虚”的认知误区

在传统认知中，阳痿多与“肾虚”关联，尤其青壮年男性出现阳痿，易被主观判定为“肾精亏虚”“肾阳不足”，进而滥用补肾壮阳之品。此案中，患者虽为32岁壮年，却因内怀忧恚、情志不舒引发阳痿，自认为肾虚后“遍服各种补肾壮阳之药”，结果“久而无功”，反而可能因温补之品壅滞气机，加重郁滞——这正是临床常见的“误治”典型。

刘渡舟先生并未被“阳痿”的表象和患者的自我判断误导，而是从“四诊合参”切入：其一，观其体貌，“两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比”，虚证患者常见的面色萎黄、精神萎靡、体倦乏力等表现均未出现，直接排除“虚怯”之质；其二，切脉察舌，“脉弦有力，舌苔白滑略厚”，弦脉主肝胆气郁、情志不畅，有力之脉提示无虚象，白滑厚苔则反映气机郁滞、津液运化不畅，而非肾虚所致的舌淡苔薄、脉沉细弱；其三，详询兼症，患者除阳痿外，还伴有“胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷”，胸胁为肝胆经络所过，胸胁苦满是肝胆气郁的典型症状，口苦、心烦为肝胆郁而化热之象，手足冰冷则非阳虚畏寒，而是气机郁结、阳气被阻、不能达于四末的“阳郁厥逆”，与《伤寒论》中“阳气内郁，不能外达”的厥证机理相通。

这些辨证依据共同指向“肝胆气郁”，而非“肾虚”，由此可见，临床诊疗若固守“以病套证”“以经验代辨证”，极易陷入误区，唯有紧扣“四诊合参”，才能精准把握病机。

二、紧扣经典：“阳微结”理论的临床实践

刘渡舟先生将此案病机归为《伤寒论》中的“阳微结”，这一理论是解读此案的关键。《伤寒论》中“阳微结”的核心病机为“阳气郁结，不得宣通”，多因情志不遂、气机阻滞，导致阳气被郁于内，不能布散周身。此案患者“内怀忧恚心情，久而不释”，情志抑郁直接导致肝胆气机郁滞——肝主疏泄，调畅全身气机，又主宗筋（《黄帝内经》有“肝主筋，其华在爪，主宗筋”之说），宗筋的濡养与功能正常依赖肝之疏泄功能的调畅；若肝气郁结，疏泄失常，一则气机阻滞，阳气不能通达宗筋，二则气血运行不畅，宗筋失于濡养，遂发阳痿。

患者此前服用的补肾壮阳之药，多为鹿茸、海马、淫羊藿等温补之品，此类药物虽能温肾助阳，但针对“气机郁滞”的病机，实则“实其实，郁其郁”——患者本无虚损，温补之品反而壅滞气机，加重肝胆郁滞，使阳气郁结更甚，宗筋失养更重，故病情迁延不愈。由此可见，中医诊疗的核心在于“方证对应”“病机相合”，而非“见病用药”，若病机不符，再“对症”的药物也会适得其反。

三、方药解析：经方化裁的精准用药思路

基于“肝胆气郁、阳气郁结”的病机，刘渡舟先生选用“柴胡桂枝干姜汤”与“四逆散”合方化裁（方中柴胡、黄芩、半夏、生姜、党参、炙甘草、大枣为小柴胡汤核心组方，配伍白芍、枳实则含四逆散意），仅用3剂便获愈，其用药思路紧扣病机，体现了经方“精简高效”的特点。

（一）核心药物功效与配伍逻辑

1. 柴胡：作为方中君药，用量达16克，远超常规用量，其性辛凉，归肝胆经，能疏肝解郁、透泄郁热，为“疏肝第一药”，可直接疏解肝胆气机郁滞，打开阳气郁结的“通道”，使郁于内的阳气得以宣通。
2. 黄芩：苦寒，归肝胆经，能清泄肝胆郁热，与柴胡配伍，一疏一清，既解气机之郁，又清郁滞之热，针对患者“口苦、心烦”的郁热之象，二者合用为“小柴胡汤”的核心药对，是疏解肝胆郁热的经典配伍。
3. 半夏、生姜：半夏辛温，能燥湿化痰、和胃降逆；生姜辛温，能温中散寒、降逆止呕，二者合用，既能化除舌苔白滑厚所提示的津液郁滞，又能和胃健脾，顾护后天之本，避免疏泄之药损伤脾胃。
4. 党参、炙甘草、大枣：三者均为甘温之品，能补中益气、健脾养胃，一则可扶助正气，使疏肝而不伤正，二则脾胃为“气血生化之源”，健脾有助于气血生成，为宗筋濡养提供物质基础，体现了“疏肝不忘扶正”的思路。
5. 白芍、枳实：此为“四逆散”的核心药对，白芍酸苦微寒，能养血柔肝、缓急止痛，可制约柴胡的辛散之性，避免疏泄太过伤肝阴；枳实苦辛微寒，能破气消积、化痰除痞，与柴胡配伍，一升一降，增强疏通气机之力，使郁滞的阳气得以上下通达，同时白芍与甘草合用，还能缓急止痛，改善可能因气机郁滞导致的筋脉拘急。

（二）方药与病机的精准契合

全方以“疏肝胆、通阳气”为核心，既用柴胡、枳实疏通气机，打开阳气郁结的“通路”，又用黄芩清泄郁热，白芍柔肝护阴，党参、甘草、大枣健脾扶正，半夏、生姜化湿和胃，多方面兼顾病机——既解决了“肝胆气郁”的根本原因，又改善了“阳气郁结”的病理状态，同时顾护脾胃、调和阴阳，使机体气机调畅、阳气宣通、宗筋得养，阳痿自然随之而愈。

四、医案启示：辨证论治与情志调护的重要性

此案虽为单一一则医案，却蕴含深刻的临床启示：其一，中医诊疗必须坚守“辨证论治”的核心，不能被“病名”“经验”“常识”所束缚，无论何种疾病，都需通过四诊合参，从体貌、脉象、舌苔、兼症等多方面综合判断，才能精准把握病机；其二，情志因素在疾病发生发展中具有重要作用，此案患者因“忧恚心情”致病，提示临床诊疗中需重视“情志调护”，即使方药精准，若患者情志不舒，郁滞的气机仍难以完全疏解，病情可能反复，因此“药治”与“情治”结合，才能更好地促进康复；其三，经方的临床应用需“灵活化裁”，刘渡舟先生并非直接套用小柴胡汤或四逆散，而是根据患者的具体症状和病机，将两方合方化裁，既保留经方的核心功效，又兼顾个体差异，体现了“经方活用”的智慧。

总之，刘渡舟先生此则医案，以精准的辨证、经典的理论、简练的方药，为“阳痿从肝论治”提供了典型范例，也为中医临床诊疗树立了“辨证论治、方证对应”的标杆，对当代中医临床具有重要的指导意义和借鉴价值。

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