以《醉花窗医案》脾虚肝郁案论中医辨证之精要

2025.08.28 183阅读 评论数 1 5
《醉花窗医案》载一案:一人病腹胀痛,食不下,医者多以消导攻伐之剂治之,愈治愈剧。王堉诊之,见其脉左弦右弱,舌淡苔白,形瘦色萎。断为脾虚肝郁之证,投以逍遥散加减。服后痛减食进,继以六君子汤调理而愈。

此案初观似简,深思极妙。王氏不从“胀痛”之标象入手,而直溯“脾虚肝郁”之本源。左脉弦为肝气郁结之象,右脉弱乃脾土虚弱之征。肝木横逆克伐脾土,致中焦运化失司,故见腹胀不欲食。前医见胀消胀,见积导滞,犯“虚虚实实”之戒,伐其本已虚弱之中气,故病必日笃。

王氏之妙,首在舍症从脉。症状纷纭迷眼,而脉象昭示病机。左弦右弱之脉,如一幅清晰病机图,将肝脾不和的本质勾勒无遗。其辨证如老吏断狱,不惑于表象之伪证,直取病机之核心。

用药更见匠心。逍遥散为疏肝健脾之祖方,其中柴胡、白芍疏肝柔肝,解木郁之困;白术、茯苓健脾渗湿,补土虚之本;煨姜、薄荷辛散透达,助肝气之条达;甘草和中,调和诸药。全方不治胀而胀自消,不止痛而痛自止,乃“伏其所主,先其所因”之典范。待肝郁得舒,转方六君子汤专补脾土,培中焦之本,治病求本,层次井然。

此案予我三重启示:

其一,辨证如审案,重证据而轻陈述。患者主诉或为假象,脉舌方是真情。中医之“证”,乃机体失衡之整体状态概括,需四诊合参,尤重脉舌此等客观指征,方能拨云见日,直揭本源。

其二,治则如用兵,贵协同而忌孤战。肝郁需疏,脾虚当补。若只疏肝而不补脾,则肝木无制,其郁易复;若只补脾而不疏肝,则壅补助郁,其胀更甚。逍遥散疏补兼施,肝脾同治,展现了中医治疗复合病机时“统筹兼顾”的战略智慧。

其三,疗效应求本,耐时日而戒速功。王氏先以逍遥散解其急,继以六君子汤固其本,遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则。若求速效而久用疏泄,必致正气愈虚。此案警示,疗效非惟视症状解除之速,更在根基巩固之久。

览此案,可知中医精髓,不在奇方异术,而在精准的辨证与恰当的治则。于日常临证中,当以此为镜,戒绝“对病欲愈,执方欲加”之弊,精研脉理,深究病机,方能在纷繁症状中把握疾病本质,实现“疏其血气,令其调达,而致和平”的至高境界。
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