治疗咳嗽经验整理篇

2021.11.05 512阅读

1.痰白属寒，痰黄属热------急性咳嗽，慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。

2.慢性咳嗽-----病变---------长期病灶-------正气虚馁有关系--------多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。

3.书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

4.湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好.

5.《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该.

6.治咳不止于肺，而又不离于肺-----陈修园说的。没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。三拗汤（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）来恢复肺气宣降。不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。风寒----桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；有痰----温燥的制半夏；有热---辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿-----淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。

7.咳嗽------机体祛邪表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽------耗损肺气一种，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见.

8.治上焦如羽，非轻不举。--------吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。

治疗咳嗽经验整理篇

9.保肺清金-------明清时期的书说的很多，基本用药模式-----养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园他说，保肺清金，流俗之谈。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明，我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。

10.止嗽散,《医学心悟》中的方剂，--------风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。-------使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。

11.如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？----那就是麻黄汤。

12.桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡-----加生麻黄，也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。

13.清燥救肺汤----喻嘉言最得意的方剂-----治温燥咳嗽的，临床碰到温燥咳嗽，反而用桑菊饮加减。

14.喻嘉言-----青龙为神物，最难驾驭。张锡纯-----小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪。小青龙汤----核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，《医学实在易》两张治咳嗽的方子-----小青龙汤与小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。

15.麻杏石甘汤------大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。如果不喜欢用石膏，可以用黄芩的的苦，加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。也可再加防风---继成了代替石膏辛寒之物。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤-----治寒热外，调整肺气宣降。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。

16.小柴胡汤，治咳嗽不好理解。《伤寒论》或然证里就有咳。治哪种咳？-----三焦咳、少阳咳？不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅----咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。

17.二陈汤----任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳-----多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰，这种情况下，二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。

18.养阴清肺汤------内伤咳嗽，但用错的机会比较多-------把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。

19.都气丸-----用于肾咳-----六味地黄丸基础上加了一味五味子。

咳嗽是内科常见疾病，江苏省名老中医万铭对久咳诊治经验丰富，今整理介绍如下：

一.治前重视三问一观

1.问胸痛之有无：

咳嗽病人伴胸痛不适，鼻燥咽干，舌干红、苔薄少津者，多为燥热伤肺或久病肺阴耗伤，肺络失养。治宜清肺润燥，养阴通络，药用南北沙参、麦冬、橘络、郁金。

如果咳而胸肋引痛，或胀满不适，每遇忿事即发，则辨为肝火犯肺，灼伤肺金，治以平肝降逆为主，旋覆花、桑白皮、生白芍、海蛤壳为常用之品。

2.问便秘之有无：

咳嗽病人伴便秘者，因大便秘结，腑中浊气上迫于肺，使肺气不能清肃下行，此时若便秘不解，则邪无出路而咳嗽难愈。

万老认为，此种便秘以痰热烁津，肠燥不润为多见，每用瓜蒌仁、冬瓜仁、杏仁、火麻仁以润肠通便，腑通脏清而咳嗽缓平。

3.问咽痒之有无：

有些咳嗽病人，自觉咽喉部痒燥涩痛，随之咳嗽不止，一直咳至咽喉痒止方罢，反复发作。

万老认为，这种咽痒咳嗽多见于现代医学的上呼吸道感染致咳和过敏性咳嗽，病机关键在于阴液不足，风燥之邪搏结于咽喉，治疗当润燥与疏散风邪并施，常以沙参麦冬汤加荆芥、防风、蝉蜕、牛蒡子、马兜铃为用。

4.观面浮之有无：

万老在治疗咳嗽过程中，注意观察患者是否伴有面目浮肿。认为伴有面浮者是因为肺失宣肃，肺主皮毛失职引起，此时车前草（子）为必用之品。因为肺为水之上源，应用车前草（子）利水以通调水道后，有助于肺肃降功能的改善。另外，《本草纲目》记载车前草（子）有协助排痰之功，现代药理研究亦证明该药能缓解支气管痉挛而止咳。

二.治咳莫忘调畅气血

1.调理气机：

万老认为，咳嗽虽有五脏六腑之分，内伤外感之别，而最终皆致肺宣发肃降功能失职，故治疗中应时时注意调理肺脏气机，使壅滞不宣之肺气得宣，令上逆之肺气得以肃降。

临床上，万老擅于将具宣发、肃降作用的药物配合使用，以顺其机制，如麻黄配杏仁，麻黄宣肺散邪，杏仁肃肺止咳；枳壳配桔梗，桔梗行气排痰，枳壳理气降逆；类似的还有白前配前胡，紫菀配款冬花等等。而在组方当中，万老更重视以清肃为要，故炙枇杷叶、桑白皮、旋覆花每为常用。

2.活血化瘀：

肺朝百脉，全身的血液都通过经脉而聚合于肺，通过肺的呼吸进行气体交换，然后再输布到全身。肺失宣肃，则气机不利，推动血行不畅，导致瘀血阻滞。同时在咳嗽过程中，痰作为一个主要病理因素，阻于肺络也促使瘀血形成。

故万老在治疗咳嗽过程中，常于方中加地龙、当归、郁金、丹参等活血化瘀之品，不仅有助于痰邪排出，更使气机调和，百脉流畅，而收到从本治咳之功。

三.验案举例

刘某，女，52岁，1998年4月22日初诊。

患者于2月前感冒后，咳嗽迁延不愈，就诊前曾自服橘红痰咳液、克咳、希刻劳、阿莫仙等药治疗，效果不明显。现症：阵发性呛咳，干咳少痰，咳甚汗出，夜间加剧，胸部隐痛不适，咽喉干痒涩痛，大便干结难解，夜寐欠安，舌暗红、苔薄黄有裂纹，脉细小弦。

查体：咽部充血，扁桃体不肿大，双肺未闻及干湿罗音，血常规和胸部X线摄片检查正常。

证属：肺阴耗伤，清肃失职，治拟养阴清肺，润燥止咳。

处方：天麦冬各10g，沙参10g，前胡10g，牛蒡子10g，杏仁10g，桔梗6g，炙紫菀10g，款冬花10g，瓜蒌仁10g，当归10g，地龙10g。每日1剂，水煎服。

5剂后患者咳嗽次数减少，胸痛、咽痛好转，夜能安寐。上方加百部10g，橘络5g，续服5剂，患者诸症悉除。

按：该患者时值更年期，阴阳失衡，气阴双亏，感受外邪后，易入里化热伤肺，耗伤津液，使肺失清润，肺气上逆而致咳。恙延两月，病邪由气入血，邪结郁遏不解，肺脏气津两伤。治疗宜润肺散邪兼顾，理气和血同施。

方义分析:

天麦冬、沙参养阴补肺润燥；

前胡味苦辛，辛能宣肺散风，苦能下气祛痰；

牛蒡子能“润肺解热，散结除风，利咽喉，理痰嗽”（《本草纲目》），尤擅宣畅肺经之气，气畅则邪易透达，与前胡共用疏散风邪；

杏仁和桔梗为肺经之气分药，杏仁下气止咳，桔梗宣肺利咽，一降一宣，疏利气机；

紫菀、款冬花同为辛散苦降之品，温润不燥，既入肺经气分，又入血分，能疏利肺经气血，为润肺降逆，止咳化痰的要药；

瓜蒌仁既可利气宽胸，又与杏仁、当归共奏润肠通便之功；

当归、地龙活血通络，使气血流畅，助邪排出。

诸药合用，既补又散，既宣又降，于养阴中降气，于散邪中利气，使肺之宣发与肃降功能恢复正常而咳嗽得愈。

咳嗽虽属常见，但久咳不止临床治疗十分棘手，万铭老中医的这些经验十分可贵，当有裨于后学。

俗语有云：“咳嗽，咳嗽，医家的对头。”足见咳嗽一症，看似寻常，治疗却颇为棘手。

今世之医，治咳多用“止嗽散”，或毕集款冬花、紫菀、马兜铃、矮茶风、枇杷叶等止嗽药于一方，进行饱和轰炸，强权镇压，结果逼而生变，往往适得其反，不仅咳反加剧，而且生出胸闷气紧、声嘶咽痛、身重腹胀，甚至咳血水肿等变证来。

吾师痛斥其非，认为这是中医理论失于发扬之大不幸。

他指出：治咳之真诀，只在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中求之便可获得。《内经》论咳嗽之总纲，《伤寒论》论外感之咳，《金匮要略》论内伤之咳，述症种种，归于治要，只在“气”、“津”二字上下工夫。他把咳嗽分为新咳、久咳、积年老咳三类论治，既简明扼要，又行之有效。

新咳：

多为外感六淫所致，诊断时务必辨明感邪性质，但无论感受何种邪气，其基本病机均为肺气郁闭。所以，治疗时只要祛邪开郁，畅通其邪路，宣通其肺气，自能不治咳而咳自止，不止嗽而嗽自宁。若强为抑敛，肺失宣通，邪无出路，必生变端。凡外感初起，大多都不同程度地兼有风寒之邪，故吾师凡治外感初期咳嗽，用辛凉之剂亦每兼三拗，以宣通肺气。

久咳：

特指外感愈而嗽不止，历时逾月者。多为早服、过服凉遏或滋补之剂，致令肺气郁闭，水津不布，五经不行，久而郁于膜腠，肺失清虚使然。其基本病机为气滞津郁。治疗时唯调气行津是务，畅已郁之气，行已滞之津才是正法。只有气津流行，膜腠和柔和利，肺的宣降之机才能恢复正常，咳嗽才能根除。吾师治此，多以小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤获效。亦有火郁、湿郁、津伤者，又当针对不同病因、病性、病机而调治之。

积年老嗽：

五脏六腑皆令人咳，不独肺也。此类咳嗽，或为久病大病之后，脏腑受伤，波及于肺而致;或为久咳不已，津凝膜腠，气隧挛急而发。久咳所致者，治宗久咳法。脾虚生痰而咳者，六君子汤治之;肝郁气滞而咳者，小柴胡汤治之;心阴亏损，心火灼金而咳者，天王补心丹治之;肾阳虚衰，寒水不化，上射肺金而咳者，真武汤治之……总之，能辨脏腑寒热虚实治之，则久咳可愈，老嗽可除。

【病案讨论】

表闭咳嗽案

方某，女，19岁。1993年4月2日，以咳嗽4天前来吾师处就诊。

自述：4天前感冒发烧，咽痛咳嗽，自服抗病毒冲剂、蛇胆川贝液、青霉素片、喉炎丸等药退烧，但咽痛未减，咳反加重。

问诊：咳嗽胸闷，咯痰不爽，口鼻气热;闻诊：语音重浊，咳声不扬;望诊：舌红，苔薄黄而润，咽部充血黯红;切诊：六脉浮紧而数。

诊断：感冒咳嗽。

辨证：表寒里热。

治法：解表清里。

方药：三拗汤化裁。

麻黄10g　杏仁15g　生甘草10g　金银花15g　连翘15g　大青叶15g　板蓝根15g

上方水煎服，1日1剂。

服1剂，咽痛减，咳声响亮，咳吐黄稠痰。原方加桔梗10g，续服2剂，痰净咳止，咽痛亦愈。

讨论：

［1］咳声不扬，语音重浊，是感受风寒之邪的特异性症状，具有重要辨证价值。口鼻气热、六脉未静，是前服寒凉，里热郁闭明证。以三拗之辛温发越，开宣表卫，以银、翘、大、板之辛凉清解，消除里热，表卫开则肺气宣通，里热解则肺气清宁，故不止咳而咳自止。

［2］本案属表寒里热之证，单纯清里则愈清表愈闭；单纯温散则愈温散里热愈炽。顾此失彼，非寒温并用，表里两解，难收全功。

阴虚久咳案

侯某，男，44岁。1992年5月11日，以咳嗽4个月前来吾师处就诊。

自述：4个月前患感冒咳嗽，经中西医治疗，感冒愈后咳嗽不止，遂自服止咳中成药多种，未见效。

问诊：咳嗽多发于夜半或穿衣脱衣之时，咳时气息奔涌，须连咳数声，有泡沫痰少许，咳出时方止;望诊：形色无大异，舌红，苔薄黄乏津;切诊：六脉沉弦。

诊断：咳嗽。

辨证：阴伤肺燥。

治法：养阴润肺。

方药：百合固金汤加减。

熟地20g　生地黄20g　天冬20g　麦冬20g　浙贝母10g　百合30g　玄参15g　怀山药30g　枇杷叶15g　杏仁15g　生甘草10g

上方水煎服，1日1剂。

服1剂后患者来告：病转增剧，终日咳嗽不止，未及一日，胁肋咳痛。

二诊：舌转水滑，咳声重浊，余无大异。

辨证：寒郁气滞。

治法：温肺化饮。

方药：小青龙汤。

麻黄15g　桂枝15g　细辛8g　法半夏15g　生姜30g　白芍15g　五味子10g　甘草10g

上方水煎服，1日1剂。

1剂未尽，咳大减。连服3剂，诸症悉愈。

讨论：

［1］本证咳而气涌，咳声连连，舌红苔薄乏津，逼似久咳阴伤肺燥兼余热未尽之证，故初诊致误。阴伤肺燥而兼郁热之证，脉当数，今反沉弦，加之服前方增病，是知真相在脉而不在舌与症。舌、症所见实则气滞津凝，气欲宣而不能，津欲散而不得之征，参考服药反应，以脉为主证，断为肺气失宣，痰饮凝滞，故改投苦辛、苦温之剂而效。

［2］本案提示，凡服看似对证方药而病增者，尤其应当严肃反思，有服药后邪正剧争，机体欲祛邪外出而暂时加重者，此佳兆也；有药不投病而或伤伐无辜，正气衰损，或引邪深入，助其鸱张之势致加重者，此坏兆也。又当详察舌脉，求其真情，以免误人自误！

寒饮喘咳案

王某，男，25岁。2004年8月13日，以气喘、咳嗽反复发作10年，前来吾师处就诊。

自述：10年前曾患感冒，咳嗽、气喘，服用西药后症状消失。但此后气喘经常复发，从未痊愈。

问诊：大学毕业后到部队工作，每天早晨操练则气喘有声，喘鸣声音特大。饮食、二便均正常;望诊：形体适中，面色略黯，舌质淡胖有齿痕，苔薄白水滑;切诊：六脉沉弦。

诊断：喘咳。

辨证：寒饮气逆。

治法：温肺化饮，降气平喘。

方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。

麻黄10g　桂枝15g　细辛6g　白芍15g　干姜15g　半夏15g　五味子15g　甘草10g　厚朴15g　杏仁15g　苏子15g　白芥子15g　莱菔子15g

上方水煎服，1日1剂。服药5剂无明显好转。

二诊时，改用小青龙汤合五苓散温阳化饮，宣肺降逆。

麻黄10g　桂枝15g　细辛6g　白芍15g　干姜15g　半夏15g　五味子15g　甘草10g　厚朴15g　白术20g　猪苓20g　茯苓20g　泽泻30g

上方水煎服，1日1剂。服药10剂无明显好转，仍用原方继续服用，服到第15剂时，大便一日二三次，清稀如水，来电话询问是否继续服，询问病人无任何不适，嘱其坚持服药，当服至20剂时，晨练已无任何不适现象，3个月后随访，没有复发。

讨论：

［1］此证最初是因肺受寒邪，不能敷布津液，壅阻于肺，导致肺气宣降失常，所以咳嗽、气喘。予以西药治疗后，虽然症状暂时得到控制，但之后动则气喘，长达十年之久，反映肺气郁闭较重，三焦气化失常，体内痰浊水饮始终得不到有效化解，久而影响脾肾两脏功能。故宜肺脾肾三脏同治，在上有麻、桂、细辛、五味宣肺降逆，中有姜、夏、术、朴温中消痰，下有二苓、泽泻利水渗湿。选用小青龙汤合五苓散是治疗肺失宣降、寒饮内停的最佳方剂。

［2］该病例有两点启示：一、病人要有信心，如果病人服上十剂八剂无效停止服药，即使治疗方案无误亦不能愈疾；二、医生要有信心，一旦诊断准确，要坚持守方，不要改弦更张。如果服上十剂八剂无效改投他方，则前功尽弃。

咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。我随朱良春老师临证，治疗该症，有所收益，现结合案例，将其治咳经验介绍如下：

例一：

汤××，女，43岁，工人。

咳嗽痰黄，历时半月，咳呛胸痛，口干欲饮，纳谷欠馨，大便燥结，舌苔薄黄，脉象细弦。此乃肺燥之证，拟以润肺止咳，选桑杏汤加减。处方：

南北沙参各12克，桑叶10克，杏仁10克，豆豉6克，山栀5克，梨皮一只，瓜蒌皮12克，生甘草5克。

服上药4剂，咳嗽仍剧，余证略平。二诊请朱师诊治，他认为咳嗽痰黄，口干欲饮，仍属肺热之象。至于大便燥结，乃肺热并移于大肠之候。咳嗽之因热与因燥之辨识，全在咳嗽痰稠与干咳无痰为区分。肺热之咳，法当清肺泄热，化痰定咳。乃疏清肺定咳汤（朱师自订之方）

金荞麦20克，鱼腥草（后下）15克，蛇舌草20克，天浆壳12克，化橘红6克，苍耳子12克，枇杷叶（去毛包）10克，生甘草5克。4剂。

服上药2剂后，咳即趋缓，续服2剂，热清咳定而愈。

例二：

张×，女，29岁，工人。

外感之后，咳近匝月，痰多泡沫，夹黄脓痰，口干粘腻，舌根苔黄腻，舌质微红。证属痰热蕴肺，治宜清肺化痰，拟泻白散合黛蛤散加减。处方：

桑白皮10克，地骨皮10克，黛蛤散（包）10克，瓜蒌皮10克，竹沥半夏10克，鱼腥草（后下）30克，生甘草5克。

3剂服后，咳嗽仍然，遂请朱师会诊。师曰：患者确系痰热咳嗽，但泻白散为泻肺火、清虚热之方，患者系痰热壅盛之实证，以清热化痰，下气止咳为法。朱师仍予清肺定咳汤治之。服药5剂，咳止痰净。

按：

例一汤案，初诊我根据咳呛、口干、大便燥结而辨为肺燥之候，给予清宣凉润治温燥初起的桑杏汤，岂知服药4剂而咳仍不止。遂请朱师诊治，他从咳嗽痰黄、口干欲饮、大便燥结、而诊为肺热之候。燥宜润，而热应清，辨证有误，施治欠当，故收效不著。

例二张案，辨证为痰热蕴肺，并无舛误，为何药不应手？经朱师指点，始悟并非矢不中的，乃力不及彀也。改投清肺定咳汤，迅获痊复。这说明辨证立法，选方用药，必须认真细致，一丝不苟，才能丝丝入扣，而奏良效。

清肺定咳汤为朱师之经验方。历年来临床使用屡收显效，该方对痰热蕴肺，咳嗽顽固，粘痰阻滞，咯唾不爽者，最为适宜。

方中金荞麦、鱼腥草乃前人用治肺痈之要药，朱师用其清化痰热。蛇舌草除清化痰热之功外，还能提高机体抗病能力，促使痊愈。配以天浆壳、枇杷叶清肺泄热，化痰止咳；苍耳子本为通利鼻窍，散风祛湿之品，朱师则以之作为预防感冒之用（因其有抗过敏之作用），久咳不愈者参用之，颇有助益；橘红调中化痰；甘草润肺止咳，协和诸药。因此本方治疗肺蕴郁热，久咳不愈，痰黄质稠之证，确有疗效。

例三：

冒××，女，31岁，工人。

咳嗽缠绵二月，曾服中药治疗未愈。呛咳喘促，胸闷气短，入夜更甚，偶有白粘痰咯出，口苦较甚，舌尖偏红，脉象细弦。证属肺气不足，肃降失司之候，方选定喘汤加减。处方：

炙麻黄5克，银杏肉6克，炙苏子10克，生甘草5克，款冬花10克，杏仁12克，桑白皮10克，黄芩10克，制半夏10克。

药服4剂，罔效。请朱师再诊，吾师根据患者呛咳频作，痰成白粘，入暮气逆，难以平卧，胸闷纳减，舌尖红、苔薄，脉细弦，责之肺脾肾俱虚，气阴两伤，气失降纳，咳喘乃作。治宜补肺调脾，益肾纳气，止咳平喘。拟两张处方：

（一）汤药方：

淮山药20克，牛蒡子（打）10克，川百合15克，胡桃肉10克，儿茶8克，生甘草8克。4剂。

（二）久咳丸：

杏仁15克，枯矾6克，罂粟壳12克，五味子10克。共研细末，蜜丸梧桐子大，每晚服20丸。

服汤药共6剂，咳止喘平，诸证均除。

按：

本例我在辨证上虽属近似，但选用定喘汤则欠切合。因定喘汤是由于外感风寒，内蕴痰热，以致肺气不能肃降，而气逆咳喘者，取其宣通肺气，除痰定喘。今患者呈现肺脾肾俱虚，气阴耗伤之证，故定喘汤殊属不当。朱师改予补肺调脾，益肾纳气，止咳平喘之品，并佐以久咳丸，服药6剂咳止病愈。

汤药方以淮山药与牛蒡子同用，是吸取张锡纯氏的经验。张氏云：“牛蒡子体滑气香，能润肺又能利肺，与山药、玄参并用，大能止嗽定喘，以成安肺之功”。百合润肺止咳，胡桃肉补益肺肾，配合补肺止咳药善治肺虚久咳，并有定喘作用；儿茶、甘草能清热、生津、化痰。药味虽简，奏效满意。

久咳丸也是朱师治疗久咳不已的经验方。粟壳、五味敛肺镇咳，枯矾祛痰，杏仁泥既能止咳平喘，又能润肠通便，可以防止粟壳涩肠之弊。此乃循《医门法律·咳嗽续论》：“咳久邪衰，其势不脱，方可涩之”之意，此方适用于久咳不已而痰少者，每晚服14～20丸，定咳宁嗽之功甚著。外邪未净者，不宜服。此外，朱师还有几张经常使用的止咳经验方：

（一）咳喘合剂：治疗支气管炎及痰热哮喘者。方由天竹子12克，黄荆子15克，石苇30克，佛耳草15克组成。此为1日量，可制成合剂，服用较便。

天竹子止咳效佳，现在药理研究证实其中含有南天竹碱，有强烈的麻痹呼吸中枢作用，但过量易中毒，朱师掌握在10克左右；黄荆子长于止咳、化痰、定喘，对慢性支气管炎或哮喘之咳、喘、痰均有疗效，尤以止咳定喘为著；佛耳草乃鼠曲草之别名，善于止咳、化痰、定喘。此三药配伍，有相得益彰之功，为朱师治慢性咳嗽必用之药。石苇既可抗菌消炎，又有定喘之功。故本方凡无外感客邪之咳喘均可使用。

（二）对于百日咳及慢性支气管炎之久咳不已而痰少者，朱师常用下列二方：

一是五子定咳汤，由天竹子6克，六轴子1克，白苏子6克，黄荆子10克，车前子10克（此为小儿剂量，成人加倍）组成，长于止咳解痉。

二是止嗽蛋，即取蜂房3克洗净，烘干，研末，与鸡蛋一只及面粉少许混和，煎熟（不用油盐）食之，每日1至2次，饭后食之。临床应用，多在2～3日见效，小儿尤喜服用。

（三）止嗽散加味治疗诸般咳嗽，不论新久，均有良效。惟阴虚肺燥之虚损咳嗽，则非所宜。

止嗽散乃程钟龄氏所制之方，方中桔梗宣通肺气，泻火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛；荆芥善治伤风头痛咳嗽；紫菀辛温润肺，苦温下气，补虚调中，消痰止渴，治寒热气结，咳逆上气；百部长于下痰止嗽，治肺气壅塞之咳嗽；白前长于降气，气降则痰涎自消；陈皮调中快膈，导滞消痰；甘草润肺止咳。全方温润和平，不寒不热。所以程氏云：“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁。宜其投之有效欤！”

朱师用本方诸药各30克生用研末，另取生萝卜子（研）、枇杷叶（去毛包）、鱼腥草各60克煎汤，取汁，再加生萝卜汁60克，共调上药末蜜泛为丸，每丸约重7克，每服1丸，小儿减半，早晚各一次，开水化服。对于外感、内伤诸咳（除阴虚肺燥咳嗽外），均可服用。

（四）朱师自订参蛤散治虚性咳嗽，方用红参（或太子参30克代之）、北沙参、五味子各15克，蛤蚧一对，麦冬、化橘红各10克，紫河车24克，共研细末，每服2克，日服2～3次。此方具有补益肺肾，纳气定喘，止咳化痰，润肺生津之功。内伤久咳、虚证咳喘均可用之，如合并感染，发热痰多者，暂不宜用。

以上介绍虽非全面，但亦可窥见朱师治咳经验之一斑。

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状，又是一种独立性的疾患。《黄帝内经》云：“ 五藏六府皆令人咳，非独肺也。”《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述，如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤，《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类，即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。金元时期，《儒门事亲》认为外因六气皆可致咳。明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类，认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致，内伤咳嗽由脏腑功能失调、内邪干肺引起。不论邪从外入，或邪自内生，均可致使肺失宣降，而引发咳嗽。一般而言，外感咳嗽多为新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多为宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺气肿等以咳嗽为主症的疾病，皆可参照本病辨证论治。

颜正华教授推崇《景岳全书》。他对咳嗽成因、症状及证候分类有深刻的认识。认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等，临证主张审因辨证，灵活用药。

分型论治外感咳嗽

风寒咳嗽

风寒咳嗽多以咳嗽痰稀，鼻塞流涕，头疼，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮为主症。治以宣肺散风寒。咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。颜正华教授常用杏苏散加减。常用药物：杏仁、苏叶、生甘草、桔梗、前胡、枳壳、法半夏、橘红、茯苓、生姜。

风热咳嗽

风热咳嗽多以咳痰黄稠，口渴咽痛，身热，头疼，恶风，有汗，舌苔薄黄，脉浮数为主症。治以散风热，宣肺。颜正华教授常用桑菊饮加减。常用药物：桑叶、杭菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、芦根；有痰者，常加前胡、瓜蒌皮、浙贝母；发热较重者，常用银翘散加减。

燥热咳嗽

燥热咳嗽以干咳无痰，或痰如线粉，不易咳出，鼻燥咽干，咳甚则胸痛，舌尖红，苔薄黄，脉细数为主症。治以清肺润燥。颜正华教授常用桑杏汤加减。常用药物：桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、栀子、沙参、梨皮。燥咳甚者加沙参、麦冬、天花粉；痰多者加浙贝母、瓜蒌。此外，也可以选用清燥救肺汤加减。

外感久咳

颜正华教授临证遇外感咳嗽缠绵不愈者每用止嗽散加减，屡见奇效。常用药物：荆芥、桔梗、橘红、紫菀、百部、白前。风寒外感者加苏叶、防风；风热外感者加金银花、连翘、薄荷；久咳不止者加杏仁、大贝母、款冬花；痰多者加半夏、茯苓；肺热者加桑白皮、黄芩、鱼腥草；久咳气虚者酌加党参、白术；阴虚者酌加沙参、麦冬、五味子。

治疗咳嗽经验整理篇

分型论治内伤咳嗽

痰湿蕴肺

痰湿蕴肺型以咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，苔白厚，脉濡滑为主症。治以健脾燥湿，化痰止咳。颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。常用药物：半夏、橘红、茯苓、甘草、厚朴、杏仁。如兼外感风寒者，常用杏苏散加减；如寒热错杂者，常用止嗽散加减；如痰湿化热，痰火犯肺者，常用清气化痰汤加减。

肝火犯肺

肝火犯肺型以气逆咳嗽，面红喉干，咳引胁痛，舌苔薄黄少津，脉弦数为主症。治以清肺，平肝，降火。颜正华教授常用泻白散加减。常用药物：桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中带血，甚至咯血气急，去粳米，加黛蛤散、黄芩、天花粉等。

肺气亏虚

肺气亏虚型以久咳，气短，自汗，脉虚为主症。治以补肺气，止咳喘。颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。常用药物：人参（或党参）、胡桃肉、炒白术、茯苓、炙甘草、款冬花、百部、陈皮。如肺肾两虚，久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者，用补肺汤加减。常用药物：人参、黄芪、熟地、五味子、炙桑白皮，气阴两虚者用生脉饮。

肺肾阴虚

肺肾阴虚型以咳嗽，咽喉干燥或痛，手足烦热，或痰中带血，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴，润肺，止咳。颜正华教授常用百合固金汤加减。常用药物：生地、熟地、麦冬、玄参、百合、生甘草、当归、白芍、川贝母、桔梗等。

肾阳不足

肾阳不足型以咳嗽反复发作、痰涎清稀，头晕心悸，畏寒肢冷，兼小便不利，舌苔白润，脉沉滑为主症。治以温阳散寒，化气行水。颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药物：茯苓、桂枝、白术、干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。

医案举隅

案一李某，女，36岁。初诊：2009年2月14日。

主诉：咳嗽1个月。

现病史：咳嗽1个月，痰多色白质黏，胸闷。平素喜食，食后易胃胀、反酸、打嗝，口腔有异味，口干，大便偏干，2日1行，小便正常，易急躁，易自汗。末次月经：2月12日，色黑，量可。舌尖红，苔薄黄，脉弦细。

辨证：痰湿阻肺，肝胃失和。

治法：理气化痰，和胃通腑。

方药：荆芥穗6g，桔梗6g，陈皮10g，杏仁10g，大贝母10g，全瓜蒌30g，决明子30g，香附10g，神曲12g，生麦谷芽各12g，炒枳壳10g，佛手6g，益母草15g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2009年2月21日。药后情绪改善，仍喜食，纳多，咳嗽，胸闷气短，痰多色灰黄，鼻塞涕黄，咽痒痛，左胁下压痛，大便调，小便黄，舌尖红，脉细滑。

方药：荆芥穗6g，金银花15g，黄芩10g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草5g，杏仁10g，大贝母10g，瓜蒌皮12g，陈皮10g，郁金12g，枳壳10g，款冬花10g，竹茹6g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：2009年3月14日。咳嗽痰多，色白易咳，易怒，咽痒，大便时溏，舌尖红苔薄白，脉细滑。

方药：荆芥6g，鱼腥草（后下）30g，桔梗6g，生甘草6g，款冬花10g，百部10g，白前10g，陈皮10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，香附10g，益母草20g。14剂，水煎服，日1 剂。

四诊：2009年3月28 日。咳嗽胸闷减轻，咽痒红，二便调。末次月经：3月26日。舌红苔薄白，脉细滑。上方去香附、益母草。待月经完，加大贝母10g，金银花12g，连翘 10g。继服10剂，诸症均释。

按：本案患者平素喜食，饮食不节，损伤脾胃，脾运失健，致痰湿内生，上渍于肺，则咳嗽痰多。痰阻气机，胃失和降，故见胃胀、反酸、打嗝、口腔有异味等。颜老抓住病机之关键，选用桔梗、陈皮、杏仁、大贝母、全瓜蒌以理气化痰。加少许荆芥穗以疏散外邪。针对患者易急躁，又正值经期，故在方中加用佛手、香附、益母草以理气活血调经。用神曲、生麦谷芽、炒枳壳以消食和胃，决明子一药专为便干而设。二诊时患者仍咳嗽，但为黄痰，提示已化热，且出现鼻塞涕黄，咽痒痛，故在一诊处方的基础上加用金银花、黄芩、鱼腥草、竹茹以疏散、清热，加用款冬花以增强止咳化痰之力。随后在三诊、四诊中根据病情变化，灵活加减药物，最终使疾病痊愈。

案二邱某，女，31岁。初诊：1998年7月19日。

主诉：咳嗽3个月余，加剧１周。

现病史：3个月前感冒，反复发作，伴咳嗽。近日咳嗽加剧，胸闷痛，痰黄量多，牙龈肿痛，发热，体温37.5℃ ，微恶寒，口干喜饮，纳可，二便调，舌红苔黄，脉细滑。胸部Χ线检查示：肺纹理增粗。西医诊断：支气管炎。

辨证：风热袭肺，痰热内蕴。

治法：疏风清热，化痰止咳。

方药：荆芥6g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，生甘草5g，百部10g，白前10g，郁金12g，鱼腥草（后下）30g。4剂，水煎服，日1剂。

二诊：1998年7月25日。服药4剂后，咳嗽等诸症平息。效不更方,在前方的基础上略施调整。

方药：荆芥5g，金银花12g，连翘10g，杏仁10g，浙贝母10g，桔梗5g，生甘草5g，陈皮6g，黄芩10g。7剂，水煎服，日1剂。

随访知，继服7剂，病痊愈，半年咳嗽未见复发。

按：颜正华教授认为，本案患者虽咳嗽3个月余，然发热、恶寒之症犹在，说明表邪尚未祛除，仍在肺卫作祟，故施以疏风清热、化痰止咳之法，以止嗽散合银翘散加减施治。方中百部为君，味苦，均入肺经，性温而不热，润而不寒，对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛，善于开宣肺气，白前味辛甘，长于降气化痰；杏仁亦为降气止咳之佳品。三者协同，宣降相成，为臣药，以增强君药止咳化痰之力。荆芥辛而微温，疏风解表，以除在表之余邪，为佐药。甘草既有利咽止咳之功，又有调和诸药之能，为佐使之品。颜正华教授详知本案患者有牙龈肿痛、痰黄、舌红、苔黄等热象，故而施以金银花、连翘、鱼腥草、大贝母清热化痰。纵观三诊处方，升降兼备，清散同施，于看似简凡配伍之间，尽显颜正华教授用药之精妙。

案三方某，女，56岁，初诊：2008年8月8日。

主诉：咳嗽痰多20年。

现病史：咳嗽痰多20年。常年大便不成形，排便不畅，1日2~3次，现腰酸背痛，乏力，足跟痛，关节痛，腹胀，鼻干，两目干涩，纳可，眠可，易上火，舌下青紫，舌暗苔薄黄，脉弦滑。

辨证：痰浊阻肺，脾肾两虚。

治法：止咳化痰，补脾益气，强筋健骨。

方药：杏仁10g，薏苡仁30g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，生甘草5g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，枇杷叶（去毛）10g，桑枝10g，桑寄生15g，川断15g。14剂，日1剂，水煎服。

二诊：2008年10月18日。药后诸症减轻，效不更方，继服14剂。

三诊：2008年12月6日。现大便成形，每日1次。仍有咳嗽，但痰量减少。于半个月前又感冒，咽红，鼻干，低热，自汗出，舌暗红，苔薄白。

方药：金银花12g，连翘10g，桔梗6g，生甘草5g，大贝母10g，化橘红10g，百部10g，白前10g，制僵蚕10g，炒枳壳10g，炒白术12g，茯苓30g，黄芩6g，生薏苡仁30g，竹茹10g。7剂，水煎服，日1剂。

患者服药后随访，感冒痊愈，其他症状亦明显改善。

按：脾为肺之母，患者咳嗽痰多20年，肺病日久，累及母脏，出现乏力、大便不成形等脾虚之象，久病必穷及肾，肾主骨，则见腰酸背痛、足跟痛等症。

故本案辨为痰浊阻肺，脾肾两虚。颜振华教授综合病情全面考虑，选用了三组药物：用杏仁、大贝母、化橘红、百部、白前、生甘草、枇杷叶止咳化痰；用生甘草、炒枳壳、炒白术、茯苓、薏苡仁理气健脾，其中茯苓、薏苡仁兼能利湿以减少痰湿的生成；用桑枝、桑寄生、川断补肾强骨，通络止痛。药证相合，诸症减轻。二诊时，针对感冒，用金银花、连翘、制僵蚕以散风，解毒，如此随证灵活选药，终使宿疾得以显著改善。

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