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古方珠联壁合、推陈出新———下瘀泄热豁痰开窍治肺性脑病

2022.06.16 395阅读 评论数 0 2

王某，男，70岁。

某年11月20日入院。


入院之由：反复咳喘二十余年，加重一天伴发热。


病史：患者有慢支、肺气肿、肺心病二十余年，反复咳喘，每年秋冬季必发。此次于入院前一天，无明显诱因下出现发热（37.5℃～38.5℃）、咳嗽、喘促、痰多而黏色黄、胸闷、不能平卧。


查体：颈静脉怒张，桶状胸，胸部叩诊为过清音，两肺呼吸音粗、满布哮鸣音，心率100次/分，律齐，肝颈征阳性，下肢略肿。血常规：白细胞9.9×109/L，中性84%。


诊断为慢支继感、肺气肿、肺心病。西药用头孢噻肟、环丙沙星抗感染，以及解痉、平喘、化痰、吸氧。用药后病情未明显好转，11月23日上午血气分析：pH：7.261；PaCO2：83.2mmHg；PaO2：47.0mmHg；：37.8mmol/L。即加用呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林各3支静滴。当天下午患者出现神志恍惚、昏昏欲睡。


11月24日周六适值值班，上午查房见患者嗜睡、气促、咳嗽、痰多而黏，色已由黄转白、口唇紫绀、下肢略肿、大便干结、舌暗苔薄黄。再行血气分析示：pH：7.308；PaCO2：90.2mmHg；PaO2：112mmHg；：45.6mmol/L。考虑氧分压高乃吸氧浓度高所致，二氧化碳潴留明显，Ⅱ型呼衰、肺性脑病。


翻阅病历，当时中药处方为：白果定喘汤加葶苈子、大枣、远志、菖蒲、蒲公英、虎杖、鱼腥草，其中半夏、葶苈子、菖蒲各用9g。


而目前病机应为痰热蕴肺，耗伤阴液，谷道闭塞，瘀痰交阻，蒙蔽清宫。因处方本为热喘而设，但目前病情发展至肺脑，已不完全适合。


当在此方基础上再加服下方，今明各服1剂：水蛭、降香、沉香各3g，生大黄、苏木、远志各6g，郁金15g，葶苈子、半夏、菖蒲各20g，海浮石30g，大枣6枚（葶苈子、半夏、菖蒲均用20g，加上本来在服的汤药，上述三药剂量均达到29g）。


并针刺鱼际、丰隆1次。西药同前不变。


当日傍晚患者神识已清，大便已下。第二日晨血气分析示：pH：7.375；PaCO2：76mmHg；PaO263mmHg；：44.9mmol/L。


西药同前不变。再服本方第2剂，神识清，大便畅。


第三日晨血气分析：pH：7.345；PaCO2：55.2mmHg；PaO2：85mmHg；：30.4mmol/L。此后病入坦途，于12月16日出院。


按语：肺源性心脏病，一般多责之肺肾之虚、痰涎之盛，或兼郁热、或有水泛，而少有从瘀论治者。


颜德馨教授认为肺心病确有咳喘、咯痰等痰浊蕴肺症状，并多兼黄痰难咯，大便秘结，下肢水肿、球结膜水肿等郁热、水泛之象，但本病患者也往往伴有不同程度的面色晦滞，甚至黧黑，唇甲紫绀，颈静脉怒张，肝大压痛，舌质淡紫或黯红，或有瘀斑，舌下静脉青紫、粗大屈曲，脉象迟、涩、促、数等瘀血指征。


而肺性脑病乃肺心病之危象，一般多归咎于痰蒙心窍，而颜老则认为脑为元神之府，至高至上，乃清灵之地，纯者灵而杂钝。


"杂"者，"瘀"与"痰"之谓也。若瘀痰交困，蒙蔽于脑，与精髓错杂，致使灵机呆钝，则出现神识不清、昏迷等症，故种种危象总因瘀痰。


此外，肺心病患者每因外感风热或风寒入里化热，热邪灼津成瘀、成痰，使瘀、痰加重，而致病情剧作。


若肺中郁热不解，移热于大肠，致使大腑不通，瘀热则无外达机。


"瘀"与"水"又有因果关系，所谓"血不利则为水"也。


除"瘀"、"痰"外，"热"与"水"也为重要的病理因素，而"瘀痰交阻"、"瘀热搏结"、"瘀水互结"、"谷道闭塞"则为肺脑的基本病机。


针对上述病理因素与病机，颜老每以下瘀泄热、豁痰开窍为治疗大法，取抵当汤（去虻虫）合葶苈大枣泻肺汤同用，加海浮石、半夏以涤痰，菖蒲、远志以宣窍醒神，苏木、降香以活血，曾救治多例皆获显效。


抵当汤方出《伤寒论》，原治太阳蓄血，其人发狂。


葶苈大枣泻肺汤方出《金匮要略》，原治肺痈喘不得卧、一身面目浮肿、鼻塞清涕出、不闻香臭酸辛或支饮不得息。


两方原来毫不相干，所以古来未见两方合用者，更不用说治疗肺性脑病了。


颜老从异病同治的原理出发，合用两方。


合析之，抵当汤治瘀狂而大腑不通，葶苈大枣泻肺汤治咳喘、痰黄、水肿，故两方合用可治肺脑之主要症状；


分析之，水蛭治瘀，大黄治瘀、治热而通腑，葶苈子治痰、治水、治热亦能通腑，故两方合用可治肺脑之主要病理因素与基本病机。


故两方合用，实出人意料之外，而又尽在情理之中。如此古方联用，推陈出新，其思维方法，值得我们学习。


此外，常加味以下药物：海浮石性寒味咸，能清金降火，善化老痰；


半夏辛温而燥，为痰喘之要药；


菖蒲气薄芳香、苦燥辛温，善能豁痰开窍而通神明；


远志苦泄温通，散痰涎而开清窍、宁神魄；


苏木一般多用于跌打损伤，也用于产后瘀阻腹痛、气滞作喘，颜老将本品用于肺心病瘀血内阻、气喘胸闷也有较好效果；降香能"入血分而下降"（《本经逢原》），降气定喘，散瘀活血。


若肺性脑病此等危病重候，非投峻药重剂，不能克敌制胜。


颜老认为，葶苈子30g，泻肺热、利水气力强；


半夏30g，或生半夏15g与生姜先煎，善于燥湿豁痰；


菖蒲30g，专于醒神开窍。全方药味不过十味而已，但能针对主要矛盾，剂量上敢于用大量，显示出制方者清晰的思路与过人的胆识。　


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