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精选 四逆散合甘麦大枣汤治疗双耳灼热

2021.12.31 167阅读 评论数 0 10

四逆散合甘麦大枣汤治疗双耳灼热

张某某，女，56岁，2021年10月17日初诊。

主诉：双耳灼热3天。

现症见：头面灼热，双耳尤甚，时烘热汗出，胸闷，类似心绞痛，口不渴，喜热饮，口苦，尿黄，纳可，舌不红，腰部发凉，右颈部疼痛，右转时痛甚，头晕。

方证辨证：此为潜阳封髓丹证，宜潜阳封髓丹主之，其方如下：

黑附片6龟板10黄柏10砂仁6

生甘草6

针刺左重子重仙，留针30分钟，并配合颈部缓慢转动。针刺后右颈部疼痛明显减轻。

结果：2021年10月21日二诊，服用上方3付后未见明显减轻。考虑到辨证有误，须要重新辨证，现症见：口苦，热自从双耳，灼热似火，小便偏黄，痰黄稠，其味咸，大便偏干，做事急迫，喜悲伤欲哭，喜欢到无人之处大喊大叫。

方证辨证：此为四逆散与甘麦大枣汤合方证，宜四逆散与甘麦大枣汤合方加减，其方如下：

柴胡10甘草10白芍10炒枳壳10

浮小麦30茯神12浙贝母10瓜蒌20

龙骨15牡蛎15川牛膝10大枣4枚

结果：2021年10月25日三诊，服用上方3付后，诸症明显减轻。效不更方，再服3付巩固。

按语：说实话，本案一诊算是误治了。想起来都是思维定势、先入为主思想惹得祸，因为这是一个老患者，大概一年前在此看过背灼热似火，听患者所言，诸医均以阴虚火旺治之无效，笔者反其道而治之，认为阳虚者阳易浮、水寒不养龙，故以潜阳封髓丹治之大效，此番症状相似又故伎重演，不料却毫无寸功。古人讲“行有不得，反求诸己”，彼与此，虽然症状相似，都是灼热似火，但是部位不同，彼在后背，此在双耳，双耳属少阳地盘，看来有使用柴胡剂之机会，还要找使用柴胡剂之证据；在与患者的交谈中，有这么一句话提醒了笔者，就是患者说“喜欢到无人之处大喊大叫”，听罢笔者的脑海中即刻浮现刘保和医案中的那个50岁的男子，在就诊排队时突然“啊”地一声大叫，此与彼症状表现得简直一模一样，刘保和认为这是典型的肝气病，在遇到不良的情绪刺激时，由于患者本身肝血不虚，故而引发肝气横逆，呈现“将军之官”刚烈的一面，肝气冲激于胸，则胸闷难忍，必须大喊一声才能使郁闷之气得以排出，观本案就有“胸闷、类似心绞痛”的情形。并用岳飞的《满江红》与此相和，“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸”，特别是这一句“仰天长啸”，真是太生动形象了！刘保和认为这就是“四逆散证”，宜四逆散主之，故本案用之。

另外这个“做事急迫、喜悲伤欲哭”者，刘保和认为这是“甘麦大枣汤证”，宜甘麦大枣汤主之。“喜悲伤欲哭”者，仲景原文有之，在《妇人杂病脉证并治》中写道“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。刘保和认为本方的主症是做事急迫，可以问一下患者，比如有人交代你办一件事，你是不是立刻马上做完后再休息，如果得到的答案是“是”，那就是“甘麦大枣汤证”，本案患者就是如此，故本案用之。因为患者有“时烘热汗出”，故笔者用浮小麦代替小麦，以其有敛汗作用故也！

从本案可知“四逆散证”中的四逆是假象，其基本病机是肝气郁于内而不达于四末，郁于内而化热，故“口苦，尿黄”；热性炎上，循经上扰则双耳灼热似火；不达于四末则四逆，本案虽然没有明显的四逆，但是有“腰部发凉”，这也是笔者之所以误用潜阳封髓丹的原因之一，本案不是阳虚而是阳郁，故一二诊效果明显不同，结果也是天壤之别！

本案这个郁热是根，除了用四逆散疏散之外，还要重镇潜阳，将火压下去，取法柴胡加龙骨牡蛎汤，用四逆散代替小柴胡汤，保留龙骨、牡蛎和茯苓，用瓜蒌代替大黄。龙骨和牡蛎除了重镇潜阳之外，还有敛汗的作用，如金锁固精丸之用龙骨和牡蛎，如清带汤之用龙骨和牡蛎，与浮小麦一起有牡蛎散之义；改茯苓为茯神，除了使郁热从小便而解，另外还有安定神志的作用，治疗“大喊大叫、悲伤欲哭”；郁热灼津为痰，故患者出现“痰黄稠”，郁热灼伤津液则“大便偏干”，故用瓜蒌代替大黄，一则清热化痰，再佐以贝母，其效更佳；二则瓜蒌有缓下通便的作用，治疗大便偏干恰如其分，三则使郁热从大便而解，有此三者，大黄莫能及也！再加川牛膝，也有两个作用，一则引热下行，二则利尿使热从小便而解，与茯神相须为用。如此针对内郁之热，有五种办法治之，第一种火郁发之，用四逆散疏散；第二种重镇潜阳，用龙骨和牡蛎；第三种利小便，用茯苓和猪苓；第四种利大便，用大黄和瓜蒌；第五种引热下行，用川牛膝。五法合用，郁热焉能不除？上炎之火焉能不熄？


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