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心慌气短医案一例

2024.01.05 859阅读 评论数 0 2
2023年10月17日 顾某，男，93岁，初诊。
主诉：心慌气短6年加重一个月。 
现病史： 面色憔悴，体型偏瘦，行走缓慢。胃纳不佳，口中有异味，夜寐尚可。大便偏干1~2天一次，夜尿2次量少。有腰酸乏力，双下肢水肿，活动后气喘，心脏听诊杂音，呼吸音稍粗。血压不高，脑梗病史。目前服用芪苈强心胶囊，参松养心胶囊，麝香保心丸，金水宝胶囊以及利尿药。年轻时是解放军战士参加过抗日战争。
舌脉：舌红质老苔黄腐，脉结代芤涩。
辅助检查：体温36.1℃，呼吸12次/分，血压97/59mmhg,体重56.3kg。
辩证分析：四诊合参，此为心阳衰微，鼓动无力，肾气不足，气化无权，则阳虚无力制水，水湿泛溢肌表，水湿重浊其性趋下则腰酸乏力、双下肢水肿不退。
诊断： 水肿病—本虚标实，阳虚水泛证。
治则： 温阳利水，固本培元。方用附子类方加减。
处方：  制附片6g  干姜5g  肉桂3g  生白术10g  生白芍6g  白茯苓10g  煅磁石15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  生晒参10g  地榆10g  茜草10g  陈皮5g  生黄芪10g                            5剂代煎。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌生冷寒凉辛辣刺激食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年10月24日  二诊。
今复诊告知情况无明显改善，仍容易气喘。
舌脉： 舌红质老苔黄稍腻，脉结代芤。
处方： 制附片6g  干姜6g  肉桂3g  生白术10g  生白芍6g  白茯苓10g  煅磁石15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  生晒参10g  地榆10g  茜草10g  陈皮5g  生黄芪15g  桑寄生10g  盐补骨脂10g  粉防己10g             10剂代煎。
医嘱：同前。

2023年11月08日  三诊。
服药后双下肢仍肿，晨起时稍减轻。
处方：炙甘草12g  麦冬10g  熟地黄10g  制附片6g  桂枝10g  肉桂3g  炒火麻仁10g白茯苓30g  酒萸肉10g  生山药10g  蜜瓜蒌皮15g  薤白6g   10剂代煎。

2023年11月22日  四诊。
现心慌稍减轻，小便量增加。
处方：炙甘草12g  麦冬10g  熟地黄10g  制附片9g  桂枝10g  肉桂3g  炒火麻仁10g白茯苓30g  酒萸肉10g  生山药10g  蜜瓜蒌皮15g  薤白6g  猪苓10g  10剂。

后未前来复诊，仍服用芪苈强心胶囊，麝香保心丸等药控制。
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