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下肢水肿医案一例

2024.01.01 992阅读 评论数 1 5
2023年09月22日  邓某，女，60岁，初诊。
主诉：双下肢浮肿多年加重30天 
现病史：胃纳可，夜寐一般，大便正常。双眼看手机稍久后充血干涩60天。高血压病史。乳腺癌手术史。双下肢浮肿，尿白蛋白阳性，小便隐血阳性。
舌脉：舌胖舌淡苔黄稍腻，脉沉细稍涩。
辩证分析：肝开窍于目，肝受血则目能视，双目干涩充血属于肝阴不足，目失濡养。既往双下肢浮肿多年，乃肾阳不足，阳虚气化无权致水湿停聚，日久造成尿蛋白及尿隐血阳性。
诊断： 水肿病—肝肾不足证。
治则： 疏肝养血，温肾利水。方用柴胡类方加减。
处方： 北柴胡15g  黄芩6g  炒白芍15g  生晒参10g  大枣10g  密蒙花10g  蔓荆子10g  炙甘草15g  生山药10g  酒萸肉10g  茯苓20g  制附子6g   5剂自加生姜3片。鱼腥草滴眼液一盒。
医嘱：忌生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。少吃水果。

2023年09月27日  二诊。
今复诊告复查尿液分析示尿蛋白+1，隐血+-。
处方： 上方加干姜10g         10剂。

2023年10月09日  三诊。
服前三剂药后三天未解大便，然后自行减去干姜，才得以大便。双下肢浮肿加重。
复查尿液分析示尿蛋白+3，隐血+1。
处方：茯苓30g  桂枝10g  制附子6g  炙甘草10g  黄芪10g  生晒参10g  炒火麻仁10g  麦冬10g  生地黄10g  生白芍10g  肉桂2g      5剂。

2023年10月13日  四诊。
复查尿液分析：尿白蛋白+1，隐血+1.双下肢浮肿减轻。
处方：茯苓30g  桂枝10g  制附子6g  炙甘草10g  黄芪10g  生晒参10g  炒火麻仁15g  麦冬10g  生地黄10g  生白芍10g  肉桂5g      5剂。

2023年10月18日  五诊。
隐血消失，尿蛋白+2。下肢浮肿减轻。诉服药后感觉舒服，胃纳、睡眠均改善，大便尚可。
处方：茯苓45g  桂枝10g  制附子6g  炙甘草10g  黄芪15g  生晒参10g  炒火麻仁15g  生地黄10g  生白芍10g  肉桂3g  生山药10g  酒萸肉10g   6剂。

2023年10月25日  六诊。
尿白蛋白+-，隐血+1。尿白蛋白较之前又减少，病者感到很开心。
处方：效不更方，续用上方7剂。

2023年11月01日  七诊。
复查尿液分析尿白蛋白（-），尿潜血（-）。
处方：茯苓45g  桂枝10g  制附子6g  炙甘草15g  黄芪15g  生晒参10g  炒火麻仁15g  生地黄10g  生白芍10g  肉桂6g  生山药10g  酒萸肉10g  炒泽泻10g   7剂。 

此案用药经两次调整后终于找到有效方药，使病者症状能够迅速稳定下来。
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