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醉花窗医案之肝郁气逆脉不应病

2025.09.07 2阅读 评论数 1 2
医案
同谱王丹文茂才之父，余执子侄礼，少游江湖，权子母，工于心计，故握算持筹资无少缺。晚年出资在永宁州生息，忽为典商负千金，州郡控诉，未获归赵，忧郁而病，兼家务多舛，遂得气逆症。腹满身痛，转侧不安。他医投补剂，转增剧。丹文邀余诊视，其脉多伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息。知力肝郁，因以苏子降气汤合左金丸进，三服而气稍舒。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣。一日留晚餐，座中仍令诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人云：三伯肝脏已绝，病恐不起。家人曰，已愈矣，何害？余曰，此脉不关此病，此病易愈，此脉不可转也。况见肝脏，必死于立春前后。家人以余故神其说，置不信，余遂北上。至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家。余由京归，家人语其事，咸诧异焉。


医案分析：
上述医案记载了一位老年男性患者因经商亏损、情志忧郁而致病，出现腹满身痛、气逆不适等症状。前医误用补剂导致病情加重，后经作者诊视，以疏肝降气之法奏效，症状显著改善。然而，尽管症状暂时缓解，作者通过脉象判断其肝脏真气已绝，预后不良，最终患者于冬季去世。这一案例深刻体现了中医“脉证从舍”和“脉不应病”的辨证思想，以下从病因病机、诊疗思路、脉学意义及临床启示四个方面展开分析。

一、病因病机：情志内伤，肝郁气逆

患者“忽为典商负千金，州郡控诉，未获归赵，忧郁而病”，明确提示病因与情志密切相关。肝主疏泄，调畅气机，忧思恼怒易致肝气郁结，气机逆乱，故见“腹满身痛，转侧不安”。肝郁横逆犯胃，胃气不降，则生胀满。前医误辨为虚证而投补剂，导致“气壅邪闭”，加重郁结，正如《内经》所言“补则实实”，犯虚虚实实之戒。

二、诊疗思路：辨证精准，药随证转

作者诊视后，抓住“肝部沉坚而涩，且三二至辄一息”的脉象特征，断为肝郁气逆，选用苏子降气汤（降气化痰）合左金丸（清肝泻火、和胃降逆），三服即效。后又以颠倒木金散（行气活血）进一步疏通郁结，十剂后症状基本缓解。这一治疗过程体现了“郁者疏之”“结者散之”的原则，以调气、降逆、疏肝为法，药证相符，故能取效。

三、脉学意义：真脏脉现，脉不应病

本案关键在于“脉不应病”的现象：症状虽愈，但脉象未转，肝部出现“长象”（真脏脉之一），提示肝脏真气已绝。脉象是脏腑气血盛衰的直接反映，《内经》云“真肝脉至，中外急如循刀刃”，此即真脏脉见，主脏气衰败，预后极差。作者据此推断“必死于立春前后”，因立春属木，应肝，肝气当旺而不能承，故气绝而亡。结果患者于腊月廿四日（立春前夕）去世，印证了这一判断。

“脉不应病”是指脉象与症状表面不一致，但实质上揭示了疾病深层病机。本案中，症状缓解是气机暂通的表现，但肝之真元已亏，脉象暴露了本质。这提醒医者须脉证合参，尤重脉象在预后判断中的作用。

四、临床启示与心得体会

1. 情志致病，首责于肝：本案再次表明肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，情志刺激最易伤肝，进而影响全身气机。临床见焦虑、抑郁所致诸症，当从肝论治，疏肝解郁为要。
2. 脉为医之关键，不可偏废：在四诊中，脉诊独具预见性。作者通过肝部“沉坚而涩”“长象”等细微变化，洞察脏气衰败之机，这是症状无法反映的。现代临床中，切诊常被忽视，此案警示我们需深研脉学，提高脉诊运用能力。
3. 治标与治本：症状缓解≠病根已除：本案中，疏肝降气虽缓解症状，但未能逆转肝之真元耗竭。提示在治疗慢性病、情志病时，需分清标本缓急，症状改善后仍应固本培元，尤其对久病、重病患者，需持续调治，防其复发。
4. 预后判断体现整体观：中医强调整体与时空的统一。作者结合脉象与节气（立春属肝），预测死期，体现了“天人相应”思想。尽管现代医学难以解释，但这种基于五运六气的预后思维，值得深入研究。
5. 医者须直言与慎言兼顾：作者诊得真脏脉后，“未便明言”，归而语于家人，既体现了对患者的保护，也反映了医者对预后的谨慎态度。临床中如何沟通预后，需权衡患者心理与知情权，展现人文关怀。

结语

此案精妙之处在于揭示了“脉不应病”背后的深意：症状是表象，脉象常反映本质。肝郁气逆虽易治，真脏脉现却难回。作为医者，当勤求古训，精研脉学，辨证时须目光深远，既治当前之证，亦察未病之势。唯有如此，方能于复杂病情中把握枢机，提高临床预见性与疗效。
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