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五苓散加减治疗腹泻

2023.06.30 948阅读 评论数 23 68

五苓散加减治疗腹泻

张某某，男，73岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇半个城村，2023年3月17日初诊。

主诉：大便急迫失禁7天。

现症见：大便急迫失禁，一日二三行，便溏，苔白略厚，纳可，口不渴，右脉明显弱于左脉。

方证辨证：此为五苓散证，宜五苓散加减治疗，其方如下：

茯苓10桂枝6泽泻15炒白术10

苍术10猪苓10炮姜6生甘草12

仙鹤草30诃子肉10 大枣4枚

结果：2023年3月20日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：本案患者等到笔者接诊时，已经腹泻7天了，之前曾服过某老中医之药三付，未见明显改变，使笔者有点惊讶，莫非此病另有隐情，若真如此，恐怕治疗上一定不能用常法治疗，当另寻他法。有了这种思想准备后，再查舌切脉问诊后，得到现症的一系列症状，经过分析后，发现患者的腹泻呈现“五苓散证”。“苔白略厚”者，此为邪盛，何邪所盛？再结合腹泻便溏，可知此邪为寒饮之邪，水饮在下，当利其小便，古人有“利小便以实大便”之说，于是以五苓散主之，本案用的是原方比例，古人苍白术不分，笔者两者并用，不管是炒白术，还是苍术，皆可治疗腹泻，所以两者并用并无不妥。患者有大便频数急迫，且其证偏寒，此为“甘草干姜汤证”，宜甘草干姜汤合之，甘草缓急迫，炮姜温其寒，甘草的剂量取自甘草泻心汤，因为《伤寒论》第158条明言“其人下利，日数十行”，本案虽然没有条文中描述的猛烈，但是急迫之情形相差无几，故合用之。加仙鹤草和诃子肉，乃取其收敛固涩之性，以加强止泻的力量。仙鹤草是广谱的收敛剂，既可止泻，又可止血，还能止咳和止汗，与大枣合用，笔者称之为鹤枣汤，常用于脱力和虚脱，本案即有虚脱之嫌疑；诃子肉仲景称之为诃梨勒散，主要治疗气利，本案虽无气，亦可用之。诸药合用，效如浮鼓！


大约不到三个月后，即2023年6月13日，患者又来就诊，自诉因为食用“凉鱼”后，腹泻复发，现症见：大便急迫失禁，一日2次，口不渴，小便不利，尿少，便溏如水，右脉微弱不起。基本与之前症状相同，笔者欲以前方与之，转眼一想，何不独取脉象，以脉定方，根据张锡纯的脉法，此为典型的气虚下陷之证，于是用补中益气汤合用五苓散主之，其方如下：

黄芪10炒白术10党参10甘草12

升麻3柴胡3 炮姜6茯苓10

桂枝6泽泻15 苍术10猪苓10

仙鹤草30 大枣4枚

2023年6月16日电话随访，服用上方3付后，诸症已！虽然前后二方略有不同，但是大体思路是一致的，即益气固涩兼散寒利水，只是后方多了升阳一法，但是结果确有异曲同工之妙！

关于“利小便以实大便”之法，使笔者想到了宋朝的一个名人，就是大名鼎鼎的欧阳修。话说有一次欧阳修拉肚子，久久不愈，诸医束手，无奈之下服用一个走方郎中的药物，疾病霍然而愈，后来才知道那味神药便是区区一味车前子，炒后研末米汤冲服。看一看，是不是与五苓散殊途同归，真是一味车前子可代五苓散也！但是五苓散也不是随便用的，其实本案之所以用五苓散，其中有一个很重要的原因就是患者虽然腹泻，但是口不渴，这点是非常要紧的。若患者出现口渴，提示津液丧失的很厉害，如此情形还能用“利小便”之法吗？若利之，岂不是津液丧失的更厉害吗？《伤寒论》中有很多亡失津液的情形，导致的结果便是变证、坏证四起，用张仲景的话说就是“一逆尚引日，再逆促命期”，此不可不知也！

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