长期便秘案一

2024.02.19 848阅读 评论数 0 0
2020年08月14日  陈某,男,77岁,初诊。
主诉:便干难解多年加重两月 
现病史:患者神志清晰,精神尚可,面色黯黑。胃纳一般,口干,大便干结2天一次,有时需用开塞露辅助排便,小便黄,时有腰酸、梦多,有高血压病史多年。
舌脉:舌红有齿印,苔薄黄,脉沉细。
辅助检查:体温36.1℃,呼吸14次/分,血压149/63mmhg,体重58.1kg。
辩证分析:脉症合参,此属虚热内扰,损耗津液,气血生化乏源,而致面色黯黑、口干、大便干结,阴虚无力制阳而阳浮致梦多、血压高压偏高。
诊断: 便秘病—脾肾阴虚,内热自生证。
治则: 健脾益肾,滋阴通便。
处方: 玄参20g 生地黄20g  熟地黄20g  酒肉苁蓉10g  生白术10g  生黄芪20g  芒硝10g  制厚朴6g  炒枳壳6g  丹参10g  钩藤10g  生牡蛎30g  生龙骨30g   7剂代煎。
医嘱:忌食辛辣助阳之品,忌生冷油腻、高糖饮食,忌烟酒浓茶,宜百合银耳山药等。

2020年08月21日  二诊。
今复诊告知症状未见明显变化。(考虑前次用药不专、君臣不明,主次不分)
舌脉: 舌红少津苔薄黄,有齿印,脉沉。
诊断: 便秘病—脾肾阴虚,热结肠燥证。
治则: 健脾益肾,滋阴通便。
处方: 玄参30g  酒肉苁蓉10g  生白术30g  生黄芪20g  芒硝20g  制厚朴15g  丹参10g  炒枳实10g  生大黄10g  生甘草5g            7剂代煎。
医嘱:同前。

2020年08月26日  三诊。
服药后面色黯黑减轻,大便情况改善。能排出黑色恶臭宿便。胃纳改善。
舌脉:舌红苔薄黄,脉细。
诊断:便秘病—脾肾阴虚,热结肠燥证。
治则:健脾益肾,滋阴养血,润肠通便。续用上方加减。
处方: 玄参30g 酒肉苁蓉10g  生白术30g  生黄芪20g  制厚朴10g  丹参10g  炒枳实10g  生大黄10g  生甘草5g  生当归15g  生地黄30g     7剂代煎。

2020年09月09日  四诊。
今来告知药已服完,停药5天期间每天都有一次大便,面色黯黑改善,口干好转。暂停服药继续观察。嘱其适当运动,饮食均衡,少盐少糖,生活作息规律。此后一直未前来复诊,应是基本无碍。
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