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病案一则

2022.05.25 467阅读 评论数 0 5

　


患者某女，62岁。



2010年10月11日初诊。



主诉：颈项板滞疼痛一年余。



病史：平卧时颈项转侧不利，疼痛，晨起需人扶助，患处发凉怕冷怕风，无头晕手麻。颈椎CT示椎间隙狭窄。



右肩关节活动受限，也怕冷怕风，锁骨痛。平时性急易怒，动则汗出，常有头皮跳痛与腰酸，经常咯痰，黄多白少，晨起为主，每天大约五六口，曾经检查而无异常。



今年4月份以来，口干而不欲饮，舌麻，口苦。纳可寐安，大便二日一行，欠爽，矢气臭。



双膝关节疼痛十余年，曾行左膝关节髌骨矫形术。无糖尿病、高血压。舌红有裂纹，边有齿印，苔少，脉弦。



处方：桂枝9g，白芍9g，生姜3片，大枣6枚，甘草3g，葛根90g，柴胡12g，黄芩9g，枳实9g，生大黄（后下）3g，茯苓15g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，地鳖虫6g，血竭粉（吞服）5g，全蝎9g，7剂。



2010年10月18日二诊：锁骨痛除，余症如前。舌红有裂纹，边有齿印，脉细。



处方：生地30g，玄参30g，麦冬30g，炙龟板30g，炙鳖甲30g，赤芍30g，白芍30g，生甘草9g，石斛30g，花粉30g，全蝎粉（吞服）5g，7剂。



2010年10月25日三诊：颈项板滞疼痛与头皮跳痛均除，口苦、舌痛、舌麻大减，但两肩尚有不适，仍口干，大便欠爽。舌偏红，有裂纹与齿印，脉弦。



处方：守10月18日方，改生地60g，赤芍50g，白芍50g；加西洋参粉（早上空腹吞服）3g，决明子30g，7剂。



2010年11月1日四诊：颈项板滞疼痛、头皮跳痛、舌麻、口苦已除。痰、口干、舌痛大减。两肩尚有不适。舌偏红有裂纹，齿印浅，脉弦。



处方：守10月18日方，改赤白芍各30g；加西洋参粉（早上空腹吞服）6g，决明子50g，芦根30g，竹叶9g，7剂。



2010年11月8日五诊：大便已通畅，目前惟两锁骨处不适，口干（亦较之前减轻），余均尚安，舌脉如前。



处方：守10月18日方，加柴胡9g，黄芩9g，西洋参粉（早上空腹吞服）6g，决明子50g，芦根30g，7剂。



2010年11月15日六诊：大便软，但不畅，两锁骨处不适，主要发生在晨起，余时均安（过去整天都痛），口干减轻，痰基本已除。舌渐转淡红，脉弱。



处方：守10月18日方，加西洋参粉（早上空腹吞服）6g，柴胡9g，黄芩9g，芦根30g，决明子30g，苁蓉15g，当归15g，7剂。



2010年11月22日七诊：两锁骨不适已除。上周二感冒，咽痒则咳，无痰。舌渐转淡红，脉细弦。



处方：玄参90g，僵蚕12g，蝉衣12g，生甘草12g，桔梗12g，薄荷（后下）3g，木蝴蝶15g，7剂。



2010年11月29日八诊：服药三剂咳除。颈、肩、锁骨处不适、有痰等症均除。惟上下楼梯时膝痛。舌淡红，脉细弦。



处方：守11月15日方，加骨碎补15g，补骨脂15g，7剂。



按语：初学医者，因经历太少，面对浩瀚的医道，或是复杂的患者，往往茫茫然无定见。而习医既久，却又可能陷入一种思维定势，以致胸有成见，这与其过去的师承传授、书本学习和个人经验都有关系。



如果一个医生头脑颟顸，又缺乏独立思考的精神，迷信老师、盲从书本，且不善于判别临床得失，说思维定势，还是抬举他了，应该这么来形容：他心中充满了偏见和成见，而又顽固不化。



这样的医生，因为顽固不化地坚持其偏见，反而可能吸引一部分信众，显然这些信众一定也是头脑颟顸、缺乏独立思考精神的。



这种现象在当前中医界确实存在，这跟业医者的素质，和六十多年来国民素质的下降应该说是有一定联系的。



扯远了，回过来再说良医，我相信即便是良医，也会有思维定势。



只不过，良医本身是一个杂家，见多识广，博采众长，又善于思考，因此思维的广度和深度均非一般医生可比，所以产生思维定势的可能性相对较小；



而且他拥有开放的心态，善于反思，知错能改，故跳出思维定势的可能性相对较大。



本案初诊效果不佳，原因就在于我陷入了思维定势。



因患者颈项板滞疼痛，且伴有患处发凉怕冷怕风，平时动则汗出，符合桂枝加葛根汤证，且先前屡用葛根汤或桂枝加葛根汤治颈椎病颇效，乃因循守成法治疗。



失败的原因是没有考虑到患者的整体状况。其实，患者平时性急易怒，经常腰酸，舌红有裂纹，边有齿印，苔少，脉弦，证属阴虚火旺。



火旺迫津则汗出，煎熬津液则成痰、成瘀，故经常咯痰而口干不欲饮。



因为痰瘀痹阻，患处失于濡养，故发凉怕冷怕风。



本案患者的诸多症状体征中，舌象脉象是整体辨证最显著、最有特征性的证据，而初诊有所忽视，不能不说是犯下错误的主要原因。



好在二诊改弦易辙，用大剂养阴清热，柔肝缓急，诸症明显缓急。


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