六经辩证: 浅谈表里合病治疗原则

2023.07.27 597阅读 评论数 0 6
    太阳病,表邪未解,不可用下法治疗,下法是误治,解表可选择桂枝汤。此条也是揭示表里同病的治疗原则,应先解表后攻里,故说“汗宜早,下宜迟”。定法”这一概念由胡希恕先生率先提出,并在《胡希恕讲伤寒杂病论》中明示了合并病的四大定法:其一,太阳阳明合病,先表后里,不可先治里;其二,太阳太阴合病,急则救其里;其三,三阳合病治从少阳;其四,外邪里饮必同治。
    疾病发生发展极其复杂,表现有邪正盛衰,病情缓急,旧病未愈新病又起,表证与里证并见,在临证时必须分清疾病的标本主次,轻重缓急。“甚者独行”,“间者并行”,是指采取“急则治其标”,“缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗,也即明辨标本缓急的治疗原则。
    如伤寒论106条:“其外不解者,尚未可攻,当先解外。若外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”此条提示当瘀热互结时,当先解表,方可攻里,而124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,下腹当硬满,小便自利者,下血乃愈.....瘀热在里故也,抵挡汤主之。”此条描述的也是外有表未解,内有瘀热互结,但处理方式却与106相反,以攻下为先,郝万山解释为当在内的有形病理产物过于严重,出现“发狂”这样的重症时,要遵循急则治标的原则,先攻里后解表,我赞同这个观点,但细细一想,“急则治其标”的“急”到底是个什么标准,桃核承气汤证那样的其人如狂少腹急结难道就不急吗?所以我觉得还需要补充一个很关键的症状,那就是脉证,124条患者内实症状很强烈,但脉象是微而沉的,提示邪气的趋势是在内在里,即便有表证,也要先下,但如果脉是浮大的,即便他里实症状很重,也不能冒然攻下,为什么这么说?因为132条:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”,结胸病为水热互结之证,其严重程度不比抵挡汤证轻,但此条提示内有结胸病存在,外也有表证,但因为脉浮大,其病势还在外,即便结胸病症状很强烈,也不能攻下。
    由上可知,仲景处理这种外有表,内有实邪,一般都先解表,倘若内实症状很强烈,脉如果浮的,那还是要斟酌考虑能否先攻下,但如果脉是沉的,那就可以直接果断攻下,这是法则,但观后世经验,也不乏表里双解之方剂,如防风通圣散,且有部分医家用厚朴七物汤外解风寒,内下食积,虽然没有严格按照仲景规定的先表后里“二步走”,但基本上也不违背这个原则。
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