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精选 诃梨勒散与甘草干姜汤合方加减治疗腹泻

2021.03.25 747阅读 评论数 3 28

诃梨勒散与甘草干姜汤合方加减治疗腹泻

马某某，男，45岁，2021年2月19日初诊。

主诉：腹泻2天。

现症见：腹泻便溏，大便急迫，常有气随大便而下，一日三四行，神疲乏力，纳可，胃胀，口不渴，舌面后部苔白厚腻。

诊断：此为诃梨勒散、甘草干姜汤与平胃散合方证，治以诃梨勒散、甘草干姜汤与平胃散合方加减，其方如下：

炮姜6生甘草12诃子肉6苍术10

陈皮10厚朴10仙鹤草30大枣4枚

结果：2021年2月22日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：按照六经辨证，本案是典型的太阴病。太阴病为胃肠之里的阴性病证，水进火衰而发生太阴病，胃虚停水且不能收持水而见吐泻的病证，特点是寒盛饮重，与阳明病火进水消热盛津虚胃家实的病证正好相反。

根据胡希恕的观点，先辩六经后辩方证，方证是辨证论治的尖端，既然本案属于太阴病，当在太阴病方证中求之；隶属于太阴病的方证很多，不一定随便拿一个就适合，所以接下来就是细辩方证。“腹泻便溏，大便急迫，一日三四行，口不渴”，这是甘草干姜汤证，宜用甘草干姜汤。甘草取其甘能缓急迫，治疗大便急迫，用量与甘草泻心汤中甘草的剂量相同，因为其可以治疗“下利日数十行”，见S158“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”；胃虚寒有呕逆或下利，这是干姜证，在甘草干姜汤中干姜的剂量是甘草的一半，甘草用四两（12克），故干姜用量为2两（6克），根据原文用炮姜更佳。炮姜又名黒姜，已无辛散作用，温中止血止泻是其专长，故前人有“生姜走而不守，炮姜守而不走，干姜能走能守”的说法。

当听到患者自诉“大便与气一起而下”时，笔者头脑中立刻浮现“气利者，诃梨勒散主之”，这是《金匮要略》呕吐哕下利病脉证并治中的一个条文，故加诃子肉6克。诃子肉是一味温性的收敛药，不仅治疗下面虚寒性腹泻，也能治疗上面虚寒性咽痛，笔者常与半夏散及汤配伍，而藏医用之者更多更广，如感冒、咳嗽等都离不开诃子。

因为患者下利过甚而神疲乏力，故合用鹤枣汤。仙鹤草又名脱力草，是一味药食同源的好药，有补气收敛的作用。补气作用类似于参党黄，收敛作用更为广泛，可止血、止泻、止汗和止咳，而本案取其能够止泻益气，治疗下利、神疲乏力；另外，经过现代研究表明，仙鹤草对细菌、病毒和肿瘤都有作用，可以杀灭幽门螺旋杆菌，可以对抗乙肝病毒，促使其阳转阴，还可以杀死肿瘤细胞而不伤害正常的细胞，这是一般的放化疗手段所无法比拟的。

患者虽然下利，但是口不渴，纳可，可知其人虚得不是很厉害；还有“胃胀、舌苔白厚腻”，可知此为“平胃散证”，宜用平胃散。平胃散中都是一些祛实的药物，陈皮和厚朴是理气药，可以治疗胃胀；苍术可以燥湿健脾，对付舌苔白厚腻；故平胃散可以用于寒湿气滞，可知此案患者应该是突发的伤食之证引起的下利，与参苓白术散证脾虚湿盛引起的下利当有虚实之别，也难怪张景岳在《景岳全书》里说：“平胃者，欲平治其不平也，此为胃强邪实者设。故其味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞、有湿、有积者宜之”。而本方加胡椒、白蒺藜和焦三仙，即《医宗金鉴》的“消食健脾丸”，治疗能食不化之胃强脾弱证，则可以看成是加强版的平胃散。

故二个经方，一个时方，一个验方，四方合用，三剂而愈！

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