漫谈“柴胡桂枝干姜汤”
柴胡桂枝干姜汤
柴胡 半斤 桂枝 (去皮) 三两 干姜 二两 黄芩 三两 栝蒌根 四两 牡蛎 (熬) 三两 甘草 (炙) 二两
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
此方完全是由“小柴胡汤”变化而来,无论是病机、药物组成、剂量,甚至就连煎煮方法都与之相像得如出一辙!
先让我们试着解释一下这个条文:伤寒五六日的阶段,应该是有“从阳入阴”的趋势,我们知道大到一场战争,小到一场战斗,打到了相持阶段,其实更多的是双方斗志间的较量!坚持不住的一方很容易兵败如山倒,谁坚持到了最后,谁就获得了最终胜利!而人体内部的正气与邪气之间斗争其实也是同样一个道理!到了“伤寒五六日”这个阶段,正气疲于抵抗,而邪气似乎也成了“强弩之末”,到底是“病愈”还是“病进”真的很难预料!
患者此时的情况可能比较棘手,症状也可能比较复杂,接诊的医生一下子乱了阵脚,先是用了发汗的方法,病情没有任何好转,接着又糊糊涂涂的用了下法,之后的患者的症见“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦”,我们知道“胸胁”是少阳所部,这个时候出现了“满”和“微结”,“满”可以理解为胸闷,它提示的是胸中清阳不通,而“微结”有的人解释为大便干硬,我觉得这个是不对的,上面的146条的“柴胡桂枝汤”里明确提到了“心下支结”,这里的“心下”正好对应的是此处的“胸胁”,而且两个条文完全是上下文关系,所以我有理由相信这个“结”(支结)跟大便没有任何关系,而代表的是患者胸胁处因为清阳不畅继而出现的一种不适症状,这与“痞硬”相近!
要知道发汗伤“表阳”(津液),下法伤“里阳”(津液),而患者经过了“汗”、“下”法治疗后此时体内的“津液”是内外俱虚的!
继而出现“小便不利”,“小便不利”一方面可能代表是“津液”虚到了一定程度,以至于“无便可下”,另一种可能就是患者因为里阳虚弱,继而体内产生了“饮”,这个“饮”阻塞三焦导致的“不通难下”,二者都可能成为“小便不利”的罪魁祸首,而后来的“渴而不呕”,我们从《金匮要略》看到:先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。如果出现“呕”可能代表的是患者津液郁阻成“饮”,而“不呕”恰恰说明了无“饮”,且这个时候还有口渴的表现,所以这个时候直接把我们带回了第一种可能上来,那就是“无便可下”!
其实患者此时津液并不是虚到了那个真的“无便可下”,接下来的“但头汗出、心烦”恰恰说明了问题,“”但头汗出”其实也侧面的表示患者此时全身其他地方没有明显汗出的表现,而只有头上有汗而且心烦,就又可以推断出这个患者其实此时的“上焦”是有“津液”的,但是这个“津液”正处于一种“郁堵”的状态,“往来寒热”是少阳证典型症状之一,它可以说得上是这个患者的关键“证眼”!
最后我们总结一下,患者在经过“汗下”法治疗后正邪斗争进入了相持阶段,一方面“津液”(正气)的亏虚(小便不利,渴而不呕)已经导致体内缺乏与邪斗争的资本,而邪气的乘胜追击已经迫使胸胁(半表半里)(往来寒热)的气机发生阻塞继而津液不通(胸胁满微结),热郁(心烦)在上焦蒸津而出(但头汗出)!此时的患者正处于正邪斗争的少阳阶段,一方面里阳亏虚,表阳受损无以作汗驱邪,而上焦又存在郁热津结!我们大方向上就是要去“疏郁”,“扶正”!方选用小柴胡汤,因为没有水饮且有心烦,口渴所以我们去半夏加瓜蒌根,里阳亏虚,故变生姜为干姜,表阳不足,加入桂枝,因为胸胁满微结,用柴胡、黄芩清解郁热,疏通三焦的同时加上牡蛎散结,此外又可与瓜蒌根配合止渴(金匮瓜蒌牡蛎散)这样如此郁热清,津液通,阳气复,才能病愈!
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讲解的比较详细,很好理解。
一般认为柴桂姜是小柴胡勿汗或勿下引发的变证。