汇聚专业 弘扬国医

1 概说
　　小儿夏季热是一种小儿特有的非感染性发热的综合征，因其发病具有很强的季节性，故称夏季热。中医因此也有近似的名称--疰夏，并且因其表现不仅有发热，而且多伴随“上渴下泻”的特点，故（南昌）又有“天干地漏”的形象俗称。西医对此病的发病原因认识不够明确，而中医则从天人相应的整体观念出发，认识到此病是内外两因相互作用的结果，即小儿稚体，气质较弱，不能耐受夏季暑气之逼迫所致。具体来说，内因与心脾有关，外因则与暑气的湿热两性有关，因为夏天为少阴君火、少阳相火、太阴湿土三气合行其令之季，火土交蒸，故产生湿热相合的时气偏胜之暑气，一般成人形气充实，则较能耐抗其气，而小儿阴阳未充，形气皆弱，尤其是心脾偏弱者，心属火而通于夏，脾主湿而通于长夏，则很容易因“暑喜伤心”、“湿喜困脾”而为暑气湿热之性所伤。热耗其津则渴，湿困其气则泻，湿郁热蒸，气失透达则身热自现。因此，比较西医输液退热等一般对症处理，中医特别注重因人因时的辨证论治，故在诊断治疗方面，显示出突出的优势。
2 诊治特点
　　姚老认为：中医虽然对夏季热也有近似的病名，但诊断治疗并不依此为据，而是强调从其发病机理的一般规律中寻求具体的病因病机特点，选择针对性的治疗方法，才能达到治病求本的效果。小儿夏季热，其发病的一般机理是体弱受暑，但临床诊断还须根据小儿体虚之偏阴偏阳、所受暑气之热多湿多，分别其具体证型，才好确定治法与方药。大体而言，分暑热伤津与暑湿伤气两大类，因此治疗还需在扶正解暑的一般原则下，严格区别养阴与益气、清热与除湿的主次关系。方药方面，则恰好有二张同名方剂，可为蓝本：一个是李东垣的清暑益气汤，一个是王孟英的清暑益气汤。前者侧重益气除湿，后者侧重清热生津。另外，象生脉散、益元散、清络饮、七味白术散等名方，也是随证选用和化裁的有效参考方。
　　值得注意的是，小儿夏季热有时发热较高，西医喜用发汗退热之剂，有些中医也唯恐退热不及而重用寒凉清热之品，这都不符合小儿疰夏以虚为本、以热为标的病机本质，很容易造成汗伤津气、寒凉败胃的不当治疗，造成不仅热退而复升，而且会因正虚更不耐暑气而病势缠绵，以致每年入夏即易复发的不良后果，这都与中医辨证论治精神所不容，作为中医临床者，尤须切记此忌。
　　
3 姚老会诊两例小儿夏季热纪实
　　1970年暑期，姚老应邀前往省儿童医院，会诊因久热不退、腹泻不止以致营养不良的小儿患者。儿科王主任从病孩中挑选了2例男患儿（分别为2岁、3岁，后文简称为甲儿、乙儿），经检查均再次确诊为夏季热、重度营养不良。认为西医治疗已无更有效的办法，建议以中医治疗为主。
　　中医会诊方式：两患儿母亲先后代诉病情，姚老分别口授中医四诊情况以及初步印象，并给予不同的立法、处方和饮食宜忌等，同时由王主任亲笔记录（采取有言必录的方式）。会诊完毕，王主任问：“此两患儿均中西医确诊为夏季热，重度营养不良，而您的诊断，甲儿为暑热伤津，乙儿却是脾虚受暑，难道中医认为这是不同的病吗？”姚老答曰：“对这两个病例，中医也有比较近似于西医的同一病名，医书上称‘疰夏’，地方名（九江）通称‘渴、泻、烧’等，但中医素来不太重视病名，认为治病在于求本，即注重寻找具体的病因与病机。病因为暑，两儿似同，但具体比较，甲儿偏重于暑热，乙儿偏重于暑湿，故前者热易伤津，后者湿令脾虚，因此病机同中有异，诊断自然有别了。”
　　王主任义问：“先生区别其异同，根据为何呢？”姚老答曰：“根据正是辨证所得。两儿之病，同发于夏，主症同具消渴、泄泻、尿多、久热不退，这是他们的共同之处。但甲儿消瘦，皮肤失去弹性，面色薄白，唇舌俱红，烦哭声高，张目不眠，渴喜冷饮，大便色深，指纹青紫；乙儿面色黄滞，微微浮肿，唇舌俱淡，倦怠嗜睡，有时烦哭，其声却较低微，渴时不一定要求饮冷，大便如蛋花（色淡），这又是他们各显其偏的不同特点。”
　　王主任进一步问到：“同一疾病何以会机转不同呢？”姚老答曰：“中医认为，同一邪气侵犯人体，会随各人体质或用药之不同而发生寒热不同的从化，因而对机体的阴阳伤害也就各有侧重之不同。夏季暑气为湿热合邪，两儿体型不同，一个瘦一个肥，一薄白一黄滞。白而瘦者，素体偏燥，黄而肥者，素体偏湿。所以，尽管同受暑邪，但甲儿则从燥化而伤津，乙儿则从湿化而伤气，中医即可据此两者的体态神色的截然不同，综合分析，作出不同的病机诊断。”
　　王主任一边点头一边称道：“原来如此。甲儿的病机既属热伤津，因而您对他的治疗定为清热生津；乙儿的病机既属脾虚受暑（暑湿伤气），因而治疗定为清暑益气……您能否把两者的方药大意也相应地介绍一下呢？”
　　姚老高兴地说到：“这样就真正懂得了中医辨证论治不同于对症治疗，而是针对不同病机调整机体的，即只要根据‘治病求本’的精神，采取‘补偏救弊’的原则，就可以灵活地选方遣药了。甲儿处方为生脉散（人参、麦冬、五味子）合清络饮（西瓜翠衣、鲜荷叶边、鲜竹叶、丝瓜皮、鲜银花、鲜白扁豆花），乙儿的处方为李氏清暑益气汤加味（黄芪、党参、炙甘草、当归、麦冬、青皮、葛根、升麻、泽泻、五味子、陈皮、黄柏、神曲、白术、苍术、生姜、红枣）。两方比较，前方性味纯属甘寒，生津之药较多，故适合甲儿之暑邪偏热、伤津较重之证，后方性味侧重甘温，益气之品较多，切合乙儿之暑邪夹湿、伤气较甚之证。”
　　王主任又说到：“这样看来，理、法、方、药的相互区别，大致明了。那么在饮食宜忌方面，您说甲儿可大量吃西瓜代茶，乙则不能吃西瓜，甚至不能吃水果，而宜用陈仓米（或陈谷）、灶心土煎水代茶，同一解渴而不同宜忌，这与遣方用药是否同出一理呢？”姚老点头答到：“渴虽同属津液不足，但甲儿之渴纯属津为热耗；而乙儿之渴则另为气不布津。西瓜甘寒，俗称天然白虎汤，清热即可护津；陈仓米、灶心土甘温益脾，乃助气而后可以布津，看似饮食宜忌，本质上与选方遣药实属一致。”
　　王主任又问：“您能否大致估计一下他们的治疗效果？是否其愈期会完全相同呢？”姚老答道：“据初步估计，愈期当在五至七天。”姚老又反问到：“王主任，我倒想问问您看，这两个患儿哪个先恢复呢？”王主任思索后答到：“从营养不良的程度来看，甲儿重于乙儿，当然应该是乙儿先好啦！”姚老笑而言之：“我则恰恰认为甲儿好得要快些，乙儿恢复得恐怕要慢些呐！”王主任不解地问到：“哦，这些都是您的经验所得？还是理有所本呢？”姚老回答：“中医本有理论认为，自然气化之契机是五日为一候，七日为一期。人禀气于自然，故五至七日，病情也应有一个显著的变化。至于两儿愈期的先后，我也是根据发病机理，作出的推论。甲儿为暑热，热为阳邪，其性急迫，其进速，其退亦速；乙儿为暑湿，湿为阴邪，其性濡滞，其病缓，其愈也缓，理论如是，经验上似亦多数得到支持……不过，这种理论与经验，其可靠程度如何，缺乏严格纪实的科学印证，借此机会，想求您作一次严密观察，得到可靠的答复。”王主任答曰：“这完全是我应该做的事，保证亲自观察，到期汇报不误。”
　　3天之后，两患儿的病情明显好转，五天后发热均退，体检均已趋愈。甲儿已嬉戏如常，但乙儿则下地不久即倦依母膝。姚老复诊，再给乙儿处与七味白术散2剂，带药出院，回家调养。
　　经过这次会诊，王主任深有感触地说：“我作为一名西医，常听说中医辨证论治，但从没有留心观察，通过这次中西医双轨会诊，确实使我看到了中医治病的特色。因此，也使我考虑到今后的中西医结合，究竟应怎样做才能更好地保持和发扬这种特色。”
　　
4 按语与评述
　　众所周知，中医的疗效好坏，并不决定于药物的贵贱，也不决定于什么秘方、验方，在上文所介绍的会诊案例中，所用之方药，生脉散、清络饮、清暑益气汤等，都是每个临床医生（包括西学中的医生）所熟悉的常用方剂，但能否贴切地选择，有效地运用，关键在于辨证是否准确，所谓以证定法，以法定方，才能有的放矢，达到预期疗效。
　　鉴于现行的中西医结合研究，往往偏重于方药实验，甚至不少西学中者认为中医有效，根在方药，而一提到辨证论治，就觉得是舍近求远，殊不知中医方药特效的发挥，必须建立在理论指导下严格辨证论治的基础上，所谓用药必须“谨守病机，各司其属”，才能达到“以偏纠偏”的治疗作用，否则误认为“特效”而见病发药，随意滥用，不仅会张冠李戴而失去应有的疗效，甚至会违背机制，造成“以偏助偏”的反面效果。
　　姚老看病，最强调对发病机理的认识，他常说，掌握了发病机理，不仅能有效地指导辨证论治，而且还能预测治疗效果与疾病的愈期转归。以小儿夏季热的发病机理来看，其所以发热，是暑天不能汗出透热于外，而不能汗出的原因是津气不能达表作汗，津气不能达表的原因又是津为热伤、气为湿困，故治疗机制，必须是清热以生津，运湿以开气，使津复气达，则自能作汗透热，所谓“暑令当以汗出”则不能发热。因此，其疗效过程，自然是暑先平而口渴先止，湿渐化而二便转常，最后随之津气平复才能作汗而退热。如果见名（夏季热）思义（退热），急于退热，甚至外用冰敷、内服苦寒，不仅难以达到理想效果，甚至适得其反。因此，学中医而用中药，不愿精通医理，执求唯方唯药，实是一种舍本逐末、欲速而不达的错误举措。

—— 姚芷龄 江西中医学院附属医院
　　 刘英锋 黄利兴 江西中医学院 
　　《江西中医药》2002年4月第33卷第2期