精选 咳血案一则
2021年9月3日初诊:
主诉:间断性咳血7天
病史:患者二尖瓣狭窄近十年，近年来二尖瓣重度狭窄，肺动脉高压，有进行性呼吸困难，7天前因劳动发力后咳血，最大咳血量一次200ml，遂转入包头市某三甲医院，保守治疗止血效果不佳，建议转诊内蒙古省级医院，住院期间两次重症抢救，经心外科，介入科等多学科会诊后建议转北京治疗。患者回家后希望中医治疗，经亲戚介绍后请诊。我于2021年9月4日早8点出诊患者家中。刻症:患者精神尚可，夜间咳血三次，咳血较多，未见具体咳血量，早晨至今有三小时未咳血，近期无咳嗽病史，自诉因发力不当咳血后出现咳嗽，每咳必见血。气短行动不便，饮食尚可，大便两日未行，不干。无下肢水肿，无大汗淋漓，脉沉细弦，苔白水滑。处方期间患者咳血一次，咳血量约50ml均为鲜红色血浆。
病情危重，尚有治疗希望，告知患者治疗方案，治疗以止血，宁血，消瘀，补虚四步，前期关键在于止血，治疗时间约三到五天，希望患者和家属配合治疗。
处方:黄芪30人参10制附子10生地15丹皮10仙鹤草30甘草10紫苑10山茱萸30葱叶三支白茅根30，三付水煎服
生代赭石150，三七30研末各分十包，一次半包，一天三次，咳血重则逐渐加量，开水冲服。
仙鹤草200g分三天代茶饮
嘱咐患者卧床休息，避免活动，用杯子记录每日咳血量，早晚告知情况。
2021年9月5日二诊:患者服药一付后咳血仍多，最大咳血量一次约80ml，夜间咳血频繁，昨日上午精神不足，汗多，体倦，下午咳血量开始减少，昨夜间未咳血，睡眠尚可，咽痒，今晨九点半视频远程诊疗，患者已有十二小时多未咳血，咽痒咳嗽变为白色痰，容易咳出。饮食欠佳，体倦，汗多。大便一日一次，未见黑便，气短明显。
处方:1.阿胶50g分7天烊化。
2代七散一次半包，一天两次继服。
3黄芪60红参10附子12生地15丹皮10 当归10 仙鹤草30白茅根30桃仁10薏苡仁30冬瓜子30藿香10砂仁6甘草6鸡内金6紫菀10三剂水煎服。
2021年9月10日，患者未再出血，咳嗽减少，痰少，出汗有减，精神有增，饮食亦可，仍气短明显。其女代述。处方温阳通心丸，一次5g，一天两次。温阳通心丸（包头孟氏经验方）方（熟地，山药，山茱萸，杜仲，枸杞，节菖蒲，远志，人参，麦冬，五味子，降香，三七，乌药，甘松等）委托加工浓缩丸。
按:该患者危重之处在于咳血量大，不易止血，难点是基础疾病重，外科止血风险大医院建议转诊。我接诊认为该患者为咳血气随血脱，治疗关键在于补气温阳以摄血，养阴降气收涩以止血。综合运用汤剂，散剂，代茶饮以从不同层次综合治疗，标本同治，才能有望血止。二诊重在宁血，止咳。三诊以丸药继续巩固患者基础疾病，恢复气血。该案在治疗中综合参考了赵老益气养阴治疗动脉瘤的思路和《医学衷中参西录》中关于代赭石，山茱萸等药新的认识，取得了意想不到的临床疗效。
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厉害
止血之中重在治本，集多法于一方，切中病机。