精选 云医案：咯血病辨治个案
患者程某某，女，78岁，2022年1月15日初诊。
主诉：咯血伴咽喉不适1天。
病史：患者自感前一天受寒，无畏寒发热，昨日突然口中咯吐痰时，痰中带血，咽喉哽咽不适，无咳嗽，无咽痛，时时而吐，今日来诊时仍咯吐不断，痰中带血。
刻诊：患者年老体衰，形容憔悴，步行缓慢，精神紧张。诉口中时干、咽干，咽喉悬雍垂腭有掉落不适感觉，不思饮，饮食尚可，心中烦闷，手掌心热，常不得卧，傍晚时分易寐，睡眠差，多梦。痰中带血，色鲜红，无血块。大便不结，白天尿多，舌质嫩，中有裂纹，苔薄少，脉细有力。
既往无支气管扩张及肺结核病史。
体检：口中无出血，牙龈无溃烂无出血，扁桃体、悬雍垂无红肿，咽喉、鼻腔无异常，口腔未见出血征兆，肺部听诊无异常，胸片未见明显异常。
患者脉细有力，是阴虚有热，口干、舌嫩苔薄为津液不足，近耄耋之年，心神不宁，是阴虚火旺，血不循经至痰中带血，属少阴病。宜降火滋阴兼施，泻火滋水，扶阴散热，交通心肾，方用黄连阿胶汤加味。
方药：黄连10g、黄芩10g、白芍15g、阿胶10g、生地30g、旱莲草30g、柴胡6g，鸡子黄2枚自备。
颗粒剂3剂，1剂分两次，开水冲泡后，再放入鸡子黄搅伴而服。
3日后电话随访：一日血止，二日神安，三日病瘥，嘱日后食补调理。
按：本病患者年老体衰而素体阴虚，复感外邪，邪从火化，致阴虚火旺而形成的少阴热化证。本证肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不得相交为主要病机。少阴属心肾，心属火，肾属水。肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦、不得卧；口干咽燥，手中心热，腰膝酸软，舌嫩少苔，脉细数有力均为阴虚火旺之象。
本证心火独亢，肾水亏虚，治应泻心火、滋肾阴、交通心肾。方中重用味苦之黄连、黄芩泻心火，使心气下交于肾，正所谓“阳有余，以苦除之”；配伍味甘之芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，使肾水上济于心，正所谓“阴不足，以甘补之”。诸药合用，心肾交合，水升火降，共奏滋阴泻火，交通心肾之功，则心烦自除，夜寐自安。
《张氏医通·诸血门》日：“咯血病者，不嗽而喉中咯出小块，或血点是也。其证最重，而势甚微，常咯两三日即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。”故中医认为咯血是因肾虚阴火载血上行，或心经火旺血热妄行所致。
咯血的中医治疗，与血证一样，须掌握三大要点：1、澄源、塞流为先。如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀；2、活血当治气。气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血；3、治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。
脉不数者易治，以其气尚平，脉数者难治，以其气太疾。咯血有病变者宜慎之！
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