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痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其征象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间还须突出一个“通”字，即流通经络气血之谓。

风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《本经》亦言其“逐血痹”，非同一般呆补之品。

热痹虽以“热者寒之”为基本原则，但痹证的病理特点是“闭”，虽为热邪入侵，亦必致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭。是以前辈医家治热痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤，除了治温疟高热、骨节疼痛之外，后也多援用于痹证发热、关节肿痛；宋代《圣济总录》热痹门五方，或以犀角（用代用品）、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶天士《临证指南》治热痹，石膏配桂枝共三案，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。

在寒水石与石膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年，疗效尚佳。

至于温热药与清热药之药量比例，应因证制宜。

如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现，即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。

寒湿痰瘀郁久化热时，除关节症状外，主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减，对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川、草乌各用15g，川桂枝用10～15g，清热药选用土茯苓45g，知母10g。

如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川、草乌各用6～8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。

如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗“O”增高，可加葎草、虎杖、青风藤，既退热又降血沉、抗“O”；如大便秘结，大黄可用至15g。

例1

杨某，女，33岁，工人。

1986年4月5日初诊：去年10月开始周身关节疼痛，怕冷恶热，血沉147mm/h，经常发热（37.5℃～38.2℃），一度怀疑为红斑狼疮，但未找到LE细胞，嗣查类风湿因子（ ），乃确诊为类风湿关节炎。迭用抗风湿类药物无效，长期服用地塞米松（3片/日）以缓其苦。目前关节肿痛、强硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理；面部潮红虚浮，足肿，腰痛，尿检蛋白（ ～ ），苔薄黄，舌质紫，脉细弦。郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固。治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下。

生地黄45g，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g，鸡血藤、白花蛇舌草各30g，仙灵脾、苍耳子各15g，甘草3g。10剂。

4月27日二诊：药后热未再作，关节肿痛显著减轻，乃又自行继服10剂。目前已能行走，自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h，尿蛋白（ ）。效不更方，激素在递减。原方生地改为熟地黄30g，10剂。益肾蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。

5月10日三诊：症情稳定，血沉已降为28mm/h，类风湿因子亦已转阴。激素已撤，汤药可暂停，以丸剂持续服用巩固之。

9月2日随访：关节肿痛已消失，活动自如，体重增加，已恢复轻工作。

至于解结法，则是指中晚期痹证，既见正虚，又见邪实，既有寒象，又见热象，即所谓虚实寒热错杂，尤其可虑的是，正因为正虚，所以诸邪才得以深入，留伏于关节，隐匿于经隧，以致关节僵肿变形，疼痛剧烈难已。我常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀，再用巴戟天、骨碎补、蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河车、当归补肾壮督。其间，虫蚁搜剔窜透之品，尤为开闭解结之良药。盖湿痰瘀浊胶固，非寻常草木药所可为功也。

至其使用，一方面根据各药的性味功能特点，充分发挥其特长；另一方面根据辨证论治的原则，与其他药物密切配合，协同增效。例如：寒湿盛用乌梢蛇、晚蚕砂祛风渗湿，并配以制川乌、薏苡仁；化热者用地龙泄热通络，并配以寒水石、葎草；夹痰者用僵蚕除风化痰，并配以胆星或白芥子；夹瘀者用地鳖虫破瘀开结，并配以桃仁、红花；四肢关节痛甚者用全蝎或蜈蚣（研末冲服），搜风定痛，并配以延胡或六轴子（剧毒药，入煎用2g）；背部痹痛剧烈难受而他处不痛者，用九香虫温阳理气，并配以葛根、秦艽；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿，并配以泽兰、白芥子；病变在腰脊者，合用蜂房、乌梢蛇、地鳖虫行瘀通督，并配以川断、狗脊等等。

例2

马某，女，49岁，工人。

1999年10月5日初诊：双手指关节梭形肿痛已4年，右手为甚，晨僵1.5小时。口苦咽燥，余皆正常，舌正红，苔薄黄腻，脉细弦。

辅检：RF：1∶50，CRP12.7mg/L，IgG18.8g/L，mp37mg/L，CIC阳性，ESR48mm/h。

此顽痹之候也，予蠲痹通络，散肿止痛。

处方：穿山龙50g，生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g，炒白芥子20g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g，甘草6g。14剂。

另：益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服用。

10月24日二诊：手指肿痛稍减轻，但服丸药后胃脘胀痛难忍，不能续服，既往有慢性胃炎史，与之攸关，参用护胃之品。

上方加生赭石、蒲公英各30g，莪术、凤凰衣各6g。14剂。

11月19日三诊：服药后手指肿痛已不作，脘胀痛亦除，晨僵时间半小时，惟大便日2～3次，苔薄黄腻，原法继进。

上方加仙灵脾15g，去生赭石。14剂。

2000年4月27日再诊：述前药服后诸症全部消失，一如常人，自以为已愈，故自停药不再服，近一周手指肿痛复见，晨僵2小时，两膝疼痛，苔薄脉细弦。需坚持服药，以期根治。

处方：穿山龙50g，土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g，独活20g，仙灵脾、徐长卿各15g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g，甘草6g。30剂。

【按】此例系最近诊治的病例。患者为类风湿关节炎（顽痹），病已4年，双手指关节变形肿痛，初诊用芪归以补气血，复以5种虫药配合流通气血、泄化痰浊之品，通闭解结，二诊后肿痛即不再作，晨僵时间亦缩短。四诊时症状已完全消失，但停药后肿痛复见，说明对顽痹这样的病证即使在临床症状消失后，也还须坚持服药，以图根治。