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当归六黄汤合方治验老年盗汗案

2025.10.23 10阅读 评论数 0 2

 
一、病例资料
 
患者，女，70岁，因“反复烦热盗汗多年，白昼自汗加重”于2025年10月6日午时就诊。患者多年来受盗汗困扰，夜间潮热汗出伴烦热难眠，白昼亦时时汗出，此前经他医诊治，疗效时好时坏，症状反复。
 
就诊时正值深秋，诊室秋风阵阵，患者未动却仍见额角、颈侧汗出，自述呼吸时觉气短乏力，胸间烦热感明显。诊其脉象，脉来急促而无力；观其舌象，舌质红绛，舌面光莹无苔。追问病史，患者除汗症外，平素大便稀溏，每日2次，无腹痛、黏液等伴随症状，纳食尚可。
 
二、辨证思路
 
1. 核心病机定位：患者以“盗汗烦热”为主症，结合舌脉与伴随症状，核心病机为阴虚火旺。久汗耗气，气虚则卫表不固，故白昼自汗；汗为心液，长期盗汗耗伤心之气阴；舌红无苔为阴虚内热之明证。
2. 兼夹证候辨析：患者平素大便稀溏，每日2次，无明显腹痛，此为脾虚失运之象。老年患者脾胃功能本就渐衰，久汗耗气亦会累及脾阳，若纯用滋阴清热之品，恐苦寒伤胃、滋腻碍脾，加重便溏，故需兼顾健脾温运，防药物偏性伤正。
3. 治则确立：基于“气阴两虚、虚火内扰、脾虚失运”的病机，治以益气养阴、清热泻火、固表止汗为主，佐以温脾和胃，防滋阴药碍胃、清热药伤脾。
 
三、当归六黄汤出处与原文记载
 
1. 方剂出处：当归六黄汤出自金代医家李东垣所著《兰室秘藏》，属“自汗门”方剂，是中医治疗“阴虚火旺型盗汗”的经典代表方，因其组方精妙、疗效确切，后世医家广泛应用于虚火盗汗证，至今仍为临床常用方。
2. 原文记载：《兰室秘藏·自汗门》载：“当归六黄汤，治盗汗之圣药也。当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等分，黄芪加一倍。上为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半。”原文明确其核心功效为清泻虚火、固表止汗，且强调黄芪用量需倍于其他药物，突出“益气固表”在盗汗治疗中的重要性。
 
四、全方分析
 
（一）初诊方：当归六黄汤合牡蛎散合生脉饮加甘草干姜汤
 
1. 基础方组方逻辑
 
- 当归六黄汤（当归12g、生地12g、熟地12g、黄芩9g、黄连6g、黄柏9g、黄芪24g）：方中当归养血和血，生地、熟地滋阴凉血，三药共奏“滋阴养血”之功，针对阴虚之本；黄芩清上焦火、黄连清中焦火、黄柏清下焦火，三黄苦寒清热，直泻虚火，针对内热之标；黄芪用量倍于三黄（24g），益气固表止汗，既补久汗耗伤之气，又防三黄苦寒伤气，且“气能生阴”，助滋阴药发挥作用，全方“滋阴不恋邪，清热不伤正”。
- 生脉饮（太子参15g、麦冬15g、五味子9g）：患者久汗致心之气阴受损，见呼吸急促表浅、脉促，故加生脉饮益气养阴、敛汗生津。方中太子参（代人参，药性平和，更适老年脾虚者）益气生津，麦冬养阴润肺、清心除烦，五味子敛肺止汗、宁心安神，三药合用，补心之气阴、敛心之津液，针对“心之气阴受损”的兼证，且太子参、麦冬药性平和，无滋腻碍脾之弊。
- 牡蛎散（煅牡蛎30g先煎、浮小麦30g、麻黄根10g）：煅牡蛎咸寒质重，敛阴潜阳、固涩止汗；浮小麦甘凉，益气除热、止汗；麻黄根甘平，专入肌表，收敛止汗。三药合用，增强全方“固表止汗”之力，针对患者“白昼自汗、夜间盗汗”的双重汗症，且煅牡蛎潜阳，助三黄清泻虚火，浮小麦益气，助黄芪固表，与核心方形成协同。
- 甘草干姜汤（甘草10g、干姜10g）：患者平素大便稀溏，脾虚失运，故加甘草干姜汤温脾和胃。方中干姜温中健脾、助脾运化，甘草益气和中，二药辛甘化阳，温而不燥，既补脾虚、止便溏，又能制约当归六黄汤中三黄的苦寒之性，防其损伤脾阳，避免“滋阴碍胃”，体现“佐制”思路。
 
2. 药物剂量与炮制考量
 
- 煅牡蛎30g先煎：因其质重难煎，先煎可充分释放有效成分，增强敛汗潜阳功效；
- 黄连用量最小（6g）：因其苦寒之性最强，恐伤老年患者脾胃，故减量；
- 黄芪用量最大（24g）：突出“益气固表”在久汗治疗中的核心地位，且与太子参、甘草合用，强化“补气”之力，符合“气能摄津”理论。
 
（二）二诊方：减牡蛎散，加北沙参9g、炒白术15g
 
患者服初诊方1剂后，烦热盗汗减轻大半，说明“清热泻火、固表止汗”之功已显，故减去牡蛎散（煅牡蛎、浮小麦、麻黄根），避免过度收敛，以防“敛邪”；加北沙参9g，增强滋阴生津之力，且北沙参养阴而不滋腻，兼能益胃，符合“阴虚仍在，需续补阴”的病机；加炒白术15g，健脾益气、燥湿止泻，针对“大便稀溏”的脾虚证，炒白术经炮制后，健脾之力增强，燥性减弱，与甘草干姜汤合用，强化“健脾和胃”之功，兼顾“滋阴不伤脾、健脾不耗阴”。
 
五、疗效总结
 
本例患者以“盗汗”为主症，辨证紧扣“气阴两虚、虚火内扰、脾虚失运”，选用当归六黄汤（清泻虚火、滋阴固表）为核心，合生脉饮（补心之气阴）、牡蛎散（增强止汗），加甘草干姜汤（温脾防伤正），方证对应，故服1剂即见显效；二诊时根据症状变化调整方药，减收敛之品、加滋阴健脾之药，体现“辨证施治、随证加减”的中医治疗原则，为后续巩固疗效奠定基础。
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