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《素问·经脉别论》：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”对《内经》“肺朝百脉”一语的解释，历代多把“朝”字作“朝汇”、“汇归”或“会合”解，将“肺朝百脉”注释为“肺受百脉朝拜”或“百脉汇归于肺”。无论是“百脉之血朝于肺”，还是“肺朝百脉之气”，都是把“肺朝百脉”当作“经气归于肺”的“互文”，用以说明“经气归于肺”的文意，也即“肺”是目的状语，而不是主语。此种解释几乎可以与现代医学关于肺脏接受来自全身静脉血的功能相通，所以又为现在一般书中采用。但是，这种解释是否合于肺之脏象则值得探讨。“脉气流经，经气归于肺”，如果再讲一次“百脉汇归或‘会聚’于肺”，语意上就重复了。而且这样一来，下文的主语缺失了，与紧接的“输精于皮毛”的语意也衔接不起来。所以笔者认为这种解释不妥。


《内经》之五脏非血肉之五脏，是与天地时空合一的五脏。查“朝”字原为“早晨，太阳升起”之意，在《内经》中亦与现代汉语的“潮”字通用。古人对于海水之定时涨落，习惯上早潮曰潮，晚潮日汐。在《内经》中就用潮汐般日夜周期性有规律运动来形容气血之运行。如《素问·五藏生成篇》有“此四肢八溪之朝夕也”之说。张景岳对此注释道：“朝夕者，言人诸脉。髓、筋、血、气，无不由此出入而朝夕运行不离也。”因肺是相傅之官，无接受“朝拜”之位，但主一身之气。气为血之帅，故肺可辅佐心主以调节和治理百脉气血的正常运行。因此，这里的“肺朝百脉”是指肺能使得百脉之气血如潮水般有规律地周期运行之功能。可以直译为“肺使百脉如潮”。句中“朝”字为形容名词活用作使动动词。“肺”字作它的主语，同时又兼作下文“输精于皮毛”的主语。这样联为一句话才较妥。因为“肺使百脉如潮”，才能“输精于皮毛，毛脉合精。行气于府，府精神明。留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生”。“肺朝百脉”一节经文与紧接下述的“脾气散精……”一节的文体相似，内容并列，可以互相参照。


《内经》言“天地之至数，合于人形血气，通决死生”，而肺能主生化于五味的三阴三阳之气，使得百脉之气血如潮汐般昼夜周期性运行，使得九脏、九窍皆通乎天气，是为治节。故全身脏腑经脉气血的情况，都可以通过肺经之寸口反映出来。因此，“肺朝百脉”与“气口成寸，以决死生”的关系的论述，可以作为中医脉诊的理论基础。又见《阴阳类论篇》言，“三阴者，六经之所主也，交于太阴”，王冰曰，“此正发明肺朝百脉之义也”。王冰注曰：“太阴，谓寸口也。寸口者，手太阴也，脉气之所行，故脉皆至于寸口也。”“寸口者，脉之大会”是“肺朝百脉”的外候也。肺脏为“六经之所主”，其在经气运行中的作用特点主要是输布的、发散的、离心的，而不是统摄的、收敛的、向心的。从这一认识出发，就更容易理解“肺使百脉如潮”及其与全身功能的关系，就更能深刻体会它在诊断学等方面的理论意义。


中医治疗肺病的方法
《素问·灵兰秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺气之本也，魄之处也，司呼吸，朝百脉，主宣发、肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻，在志为忧，在液为涕，白色入肺，在五味为辛，与金同类，在五畜为马，在五谷为稻，在五音为商，为阳中之太阴，通于秋气，肺与大肠相表里。凡呼吸不利，喘息少气，咳吐痰阻等皆责之于肺的病变，但是临床涉肺病机常较为复杂，治肺方法颇多。


补肺法 此法用于肺气虚证，症见面色白光 白，咳喘无力，神倦少气，动则气喘，语音低怯，自汗怕冷，易于感冒，舌质淡，苔薄白，脉弱而无力。该证多由久病咳喘，耗伤肺的功能，其主气及卫气功能失职所引起。用《永类铃方》补肺汤加减以益气补肺，温中固表。药用黄芪15克，熟地15克，五味子10克，白术12克，党参9克，茯苓15克。


润肺法 此法用于肺阴虚证，症见颧红，形体消瘦，口干咽燥，声音嘶哑，干咳少痰，喘咳或痰中带血，五心烦热，午后潮热，盗汗，少寐多梦，胸部隐痛，舌红少津，脉细数。该证多由咳嗽日久，损伤肺阴，失于清肃，虚热内生引起。用《重楼玉钥》养阴清肺汤加减以养阴润肺，益气生津。药用生地15克，麦冬（抽心）12克，贝母6克，丹皮9克，甘草3克，百合15克，沙参12克，阿胶10克，玉竹9克。


固肺法 此法用于肺卫不固证，症见面色淡白，体倦乏力，气短，动则汗出，容易感冒，自汗恶风，舌淡，苔薄白，脉弱而无力。该证多由咳喘日久致肺气耗损，卫气不足，不能固表而发病。用《和剂局方》牡蛎散加减以固肺止汗，益气强卫。药用防风12克，浮小麦9克，五味子12克，黄芪15克，白术12克，煅牡蛎20克，怀山药15克，太子参9克。


宣肺法 此法用于风热袭肺证，症见咽喉肿痛，口渴引饮，咳嗽痰稠，鼻塞流涕，发热，微恶风寒，气喘息粗，咳引胸痛，舌边尖红，苔黄，脉浮滑数，该证多因气候温暖多风，起居不慎，或是正气下降，感受风热之邪侵袭肺系而致。用《温病条辨》银翘散加减以宣肺化痰，疏风清热。药用银花15克，连翘15克，荆芥10克，薄荷6克（后下），芦根12克，黄芩12克，牛蒡子6克，桑叶6克。


救肺法 此法用于燥热犯肺证，症见咽喉干痛，唇鼻干燥，干咳无痰或痰少，不易咳出，口渴，大便秘结，舌红，苔薄白或薄黄干燥，脉数。该证多因秋令久晴无雨，气候干燥之时，受到燥热病邪，内犯于肺，耗伤肺津，致肺失濡养而清肃不行发病。用《医门法律》清燥救肺汤加减以清燥滋阴，救肺生津。药用桑叶9克，石膏20克，甘草6克，杏仁9克，沙参15克，麦冬12克，胡麻仁6克，枇杷叶9克。


开肺法 此法用于痰湿阻肺证，症见咳嗽痰多，色白黏稠，喉中痰鸣，胸脘胀闷，倦怠乏力，食少难消，大便不畅，舌质淡，苔白腻或百滑，脉滑。该证常由湿邪困脾，运化失职，聚湿邪为痰，上渍于肺而引起。用《韩氏医通》三子养亲汤加减以开肺下气，化痰燥湿。药用苏子9克，炒莱菔子12克，白芥子6克，半夏9克，陈皮12克，苍术6克，厚朴6克，白术12克，茯苓12克，甘草3克，蜂蜜或大枣为引。


解肺法 此法用于风寒束肺证，症见恶寒发热，咳嗽，咳痰清稀色白，头痛身楚，鼻塞声重，流涕清稀，咽痒，喷嚏，无汗，口不渴，舌淡苔薄白，脉浮紧。该证多由气候急剧变化或起居不节，感受风寒之邪，致使肺气失宣致病。用《温病条辨》杏苏散加减以解表疏风，解肺散寒。药用杏仁9克，苏叶9克，陈皮12克，桔梗9克，麻黄6克，甘草6克，枳壳9克，防风9克，荆芥9克，半夏6克，生姜或姜汤为引。


宗《内经》“肺朝百脉”之理论，结合临床，提出肺病以血瘀为病立论。认为无论是咳嗽日久，还是喘、哮、肺胀等，均使肺肾阴亏，或肺脾气虚，或脾肾阳衰，摄纳失常，导致气机紊乱，气滞血瘀，瘀阻肺络，形成肺瘀，故治肺需适度活血。用此理论指导临床，选方佐以活血化瘀药，治疗肺系病症，疗效显著。


《内经》提出：“肺朝百脉。”肺主气，司呼吸，调节全身气机。指出肺既是血液会聚之所，又是进行气体交换的脏器。肺系疾病如咳嗽、喘证、哮证、肺胀等久延不愈，不仅气机失调，而且血行瘀滞，形成肺病多瘀的病理特点。又因长期反复咳嗽、喘、哮等，累及脾肾心等脏，发生病理变化，而肺病瘀血贯穿其终，慢性肺病尤是如此。故笔者临床在治肺辨证基础上，以活血化瘀法为原则选方用药，收效良好，兹介绍如下。


理论依据


肺与血的联系


《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”对“肺朝百脉”的论点，笔者临证体会，即指肺朝血，也就是全身的血液都通过经脉而会聚于肺。“脉气流经”，此处“脉”指肺血，“气”即肺气。两者同时在经脉中循行，气归于肺，而血也会合于肺，充分说明肺既主气，又与血有直接的功能联系，是血液会聚且同时进行气体交换的场所。


肺与气的联系


《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，调节着全身气机，血的循行，亦有赖于肺气的敷布和调节，故肺的生理功能及病理改变与气机出入升降有密切联系。肺的功能正常，血液与气体在肺中会聚才会交换有序。当各种因素导致肺朝百脉与肺主气的功能失常，如长期咳嗽、喘哮等使肺气虚或脾肺气虚，或肺肾气虚，均可使肺气功能减弱，不能推动血液正常循行，影响血液与气体交换，而且血行瘀滞肺脉之中，导致肺瘀形成，所以肺的病理改变又与肺气密切联系。


肺病多瘀


肺朝百脉（血）与肺主呼吸之气，相互为用，密不可分。反复咳嗽、喘、哮、肺胀、肺痨等症，均会使气行不畅，血行必瘀；又因肺为娇脏，不耐振动，长期剧烈咳嗽、喘哮、劳力负重均会劳伤肺气，损伤肺络。肺气伤则无力推动肺血，肺络伤则肺瘀必成，所以说肺病多瘀。久病必瘀，久病入络，是肺病多瘀的病理基础。慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等症多历久不愈，表现为咳、喘、咯痰、面色晦暗、口唇紫黯、手足青紫等。


治肺要适度活血


肺病不外两大类：一为外感咳嗽，二为内伤咳嗽，日久均会使肺气伤损，导致肺瘀，故治肺要适度活血，尤其久咳不愈，多年咳喘、哮、肺胀等，均可在辨证选方中佐活血化瘀药，能明显缩短病程，控制病势。


常用方选


无论是咳嗽、喘证、哮证、肺胀、肺痨等，首先应以辨证论治为原则。在此前提下，选好主方，经方、时方、经验方均可。笔者创补肾滋肺化瘀汤，用于肺肾咳喘长久不愈者有显效。方药组成：川贝母、地龙、水蛭、枸杞、黄精、当归、陈皮、西洋参、桃仁、生山楂、熟地黄、麦冬、五味子，水煎服。


笔者临证体会，选方时应依据肺系病患病时间长短加入活血化瘀药。凡10日之内无须加活血药；10日以上者可加1～2味，一个月或更长者并累及他脏，可加3～5味左右。常用的活血化瘀药包括当归、生山楂、桃仁、水蛭、地龙、红花、赤芍、川芎、大黄、地鳖虫等。


病案举例


李某，67岁，2011年3月1日就诊。自述咳嗽喘促18年，自2007年始，面颈胸肤色变黑。观其头面及四肢，肤色晦黑，双眼红赤，面目及下肢浮肿；咯少量稀痰，口干咽燥，口气臭秽；脉虚大无力，舌质紫暗胖大，舌下静脉粗黑，苔白厚。听诊：双肺呼吸音弱，肺底有少量湿罗音。血象及X线片显示：肺部感染、慢性阻塞性肺气肿。


辨证属肺肾气阴两亏，瘀阻肺络。中医诊断：喘证、痰饮。治法：滋补肺肾，活血化瘀。自拟补肾滋肺化瘀汤治疗：川贝母15克，枸杞30克，黄精15克，熟地黄20克，陈皮10克，西洋参15克，麦冬25克，百合15克，百部30克，生山楂30克，水蛭10克，地龙18克，当归30克，桃仁15克，甘草6克。6服，水煎服，每日一服。


二诊：诸症大减，上方加红景天10 克，继服6服。3诊诸症继续好转，上方又服6服。4诊：喘咳消失，面色渐红，上方再服6付。5诊：面色红润，咳喘皆失，上方减红景天、百合、百部，继服6服；7诊诸症尽愈，上方继服6服。两个月后复检血象等，均为正常。


方中川贝母、麦冬、百合、陈皮、百部、甘草止咳祛痰平喘治其标；枸杞子、黄精、熟地黄、西洋参补肺肾气阴治其本；生山楂、水蛭、地龙、当归、桃仁活血化瘀治肺瘀，标本兼治，故顽疾得愈。


肺间质纤维化属于中医学“肺痹”、“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”、“肺胀”等范畴，现代研究中将肺间质纤维化命名为“肺痹”、“肺痿”者居多。笔者在随北京中医药大学附属东直门医院姜良铎老师学习期间，亲耳聆听了其对肺间质纤维化从毒、痰、瘀、虚四因辨治的精辟论述，目睹了其用药组方的良好疗效。现简述如下。


毒


毒又称毒邪、毒气。不同的毒，具有不同的性质，但亦有共同的致病特点，如毒邪深痼，影响脏腑；易化热化火，败血伤阴；病情缠绵，易成遗患。毒邪常和其他病邪同时共存，四时不正之气往往是毒邪产生的先决条件，所以毒邪常与六淫之邪结合，而形成风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒等。目前温室气体排放大大加重了环境污染，空气中的各种毒性物质增加，“环境气毒”严重影响着人类的健康。“环境气毒”进入人体后，直接消耗正气，降低正气抗邪能力。若正气较强，毒虽伤正而正仍能抗毒，则毒可被排出体外；正不胜毒则致正伤毒留，阴阳失衡。若人体正气不足，吸入气毒直接损伤肺络，气毒与瘀邪痰浊互结；或由六淫毒邪内侵，邪毒伤及正气，正气未复，毒邪又入，久之肺络被损，而致肺络痹阻，气机不畅，血运失调，肺失宣降，导致呼吸功能减退或至消失。


风毒犯肺 风毒善走表而又易入里，最易伤脏腑，客营血。先犯卫表，而后入里化热，热毒壅盛，客于肺者，则肺络壅阻，肃降失司，症见咳嗽胸痛，咯痰带血，气促喘急等。药用连翘、蝉衣、牛蒡子、冬虫夏草、灵芝、西洋参、黄精、仙灵脾、山萸肉等。


寒毒闭肺 寒毒既有迅发暴性，又有阴沉深藏之匿性，最易隐伏于五脏六腑，少则半载一年而发，多则数十年而发。寒毒客肺，症见气喘胸闷，咳嗽，痰多稀薄色白，舌质紫或有瘀点等。药用麻黄、杏仁、甘草、苏子、橘红、紫菀、川芎、丹参、地龙、黄芪、生晒参、白术等。


热毒壅肺 热毒侵袭，易袭于内，善入营血，易伤脏腑。热毒淫肺，肺络痹阻，肃降失司，可见咳嗽气喘，咯痰黄稠，咯血或痰血相杂，胸中烦热，苔薄黄，脉浮数。药用连翘、漏芦、黄芩、鱼腥草、金银花、虎杖、麻黄、杏仁、生石膏、全瓜蒌、桑白皮、葶苈子等。


燥毒伤肺 燥毒性烈干涩，善于消烁阴液，易侵肺脏。燥邪犯肺，可见胸胁疼痛，干咳无痰，或痰中带血，甚则喘息，烦躁不安等。药用沙参、麦冬、生地、杏仁、枇杷叶、阿胶、桑叶、浙贝母、芦根等。


气毒熏肺 由于人类生活在大气中，被污染的大气环境空气中有毒的粉尘和颗粒增加，人吸入呼吸道后，有毒的粉尘和颗粒停留于肺络内，而引起肺络损伤，导致肺间质纤维化的发生。临床应根据不同的致病毒气，采用不同的解毒药物。


痰


痰为肺痹基本病理产物，肺位居上焦，为水之上源，主通调水道，肺气亏虚，或肺病迁延，或肺阴耗损，无力输布津液则生痰病。《医门法律》指出：“肺之气，行荣卫，布津液，水邪入之，则塞其道，气凝则液聚，变成涎沫”。脾居中州，主运化水湿，当脾气不足，运化功能失调，津液不得输布、运行，清者不升，浊者不降，滞留胸膈，聚湿成痰。《医宗必读》云：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”肾为水脏，主一身之阳气，具有温化水湿之功，肾阳不足，开合不利，无力化气行水，继之聚水成痰。《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论》云：“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也，有肾虚不能制水，水泛为痰。”痰湿停留形成浊邪，顽痰黏腻胶滞，痹阻于肺间质，肺络通气功能下降，主气失司。临床可见咳嗽，呼吸困难，喘憋，气不得吸，动则气短加重。常伴有气短心悸，神疲乏力等气虚症状。据“治痰先治气，气行痰自消”的原则，药用枳壳、紫苏子、紫苏梗、杏仁、炙麻黄、白果等。痰浊痹阻深伏肺络者，当以化痰祛湿散结为要。药多选用生蛤壳、竹沥、炙冬花、浙贝母、全瓜蒌、莱菔子、海浮石、半夏、杏仁、白芥子等。


瘀


瘀血为气虚、气滞、阴亏的结果。肺朝百脉是通过肺主气与宣发肃降功能完成的。血的运行依赖肺主气的调节和输布而至全身。气为血之帅，能推动和调控血液的运行，外邪感染、环境毒邪损伤肺，邪热耗伤肺阴，阴血亏虚，肺络血行滞涩，肺络失养；肺气亏虚，气无力布津，气不行血，痰瘀内生，肺络痹阻。病程日久，痰瘀胶滞深伏肺络而发生肺间质纤维化。临床表现为咳嗽少痰，刺激干咳，呼吸困难，喘息气短，皮肤硬化，肤色暗褐，指端青紫，舌质瘀斑或紫暗，脉细涩。其病变过程由经至络，由气及血，由浅入深，病变复杂，虚实错杂，缠绵难愈。柳宝诒指出：“肺痿不去其瘀，病终不愈。”此时当活血化瘀，通络散结为先。药用水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、红花、桃仁、红景天、当归、郁金、三七粉等。


虚


特发性肺间质纤维化,在中医看来,与先天不足，肺、脾、肾三脏虚弱有关。肺为娇脏，由于禀赋不足，卫外功能不能调节应变，肺部反复感染，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受损，肺络中血行迟滞，络脉失养，痰瘀互结阻于络道，“不通则病”，其病位在肺，与脾、肾密切相关，病性本虚而标实，虚在肺、脾、肾，实在痰、热、瘀、浊。尤其是长期接受大剂量激素治疗的患者，其痰热瘀浊、痰瘀交阻的实邪更为突出。特发性肺间质纤维化慢性型病初即出现肺、脾、肾三脏功能受损。肺脾相关，主气与津，脾愈虚，则肺愈弱，津更伤，气更少。脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰，上注于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺肾为金水滋生之脏，关乎五脏荣昌耗损，肺病日久，必然伤及肾阴，耗损肾气。肾阴亏损，阴不制阳，虚火刑金，则肾虚而肺亦虚；肾阳虚衰，无力化气行水，而聚水成痰，故两脏可互为影响。痰浊闭阻于肺，肺络不通，气血不畅，故肺失其主气、司呼吸和朝百脉、主治节的功能，故而出现咳嗽、呼吸困难等症状。由于肺肾亏虚，失于主气，故出现喘憋，气不得吸，气短，动则加重等。同时可见周身皮肤硬化，肤色暗褐，指端青紫，口唇瘀暗，舌质瘀斑或紫暗，脉细涩。故在治疗上，早期以补益肺气为主，姜良铎老师多选用沙参、山药、冬虫夏草滋润肺脏，《本草从新》云沙参“专补肺阴，清肺火，治久咳肺萎”；山药入肺、脾、肾三脏，张锡纯在《医学衷中参西录·药物》指出：“山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾。能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神，性平可以常服多服。”《本草从新》称冬虫夏草“甘平，保肺益肾，补精髓，止血化痰，已劳嗽”。


姜良铎老师指出，从肺间质纤维化的发生发展过程看，无论病势缓急，病程久暂，正气不足，尤其是肺肾气亏贯穿始终，肺气亏虚既是发病的内因，又是产生痰浊、瘀血病理产物的根本原因。肺气亏虚，病久必然影响到肾气亏虚，肺肾亏虚导致机体免疫力下降，致使肺纤维化患者易于外感及反复外感。因而在肺纤维化的治疗中均应突出扶助正气，以补肺益肾为主。早期以补益肺气为主，中期肺肾双补，晚期以补益肾气为主，兼以补肺。常用药如冬虫夏草、灵芝、西洋参、生晒参、蛤蚧、生黄芪、白术、山药、茯苓、黄精、山萸肉、仙灵脾、五味子等。通过大量临床实践，姜良铎老师提出了应用鲜药治疗肺间质纤维化的论述，认为“鲜药滋润多汁，对纤维化的肺组织有滋润濡养，改善血液循环的作用，可有效提高临床疗效”。