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患者，男，32岁，体检发现血糖、血脂、尿酸增高2年，随后控制饮食、服用阿托伐他汀及二甲双胍后血脂将至正常，患者未坚持运动，但血糖、尿酸仍高，空腹血糖常波动在5.0～7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.0mmol/L左右，患者无口渴、尿多表现，平时工作节奏紧张，偶有睡眠欠佳，怕热，多汗，体型肥胖，BMI 31.95，舌淡，边有齿痕，苔白稍腻。患者既往有乙肝携带病史，肝功能偶有转氨酶稍增高，间断服用复方甘草酸苷保肝治疗。

西医诊断：1、代谢综合征；2、乙肝携带。

中医诊断：脾虚湿滞化热证。

治疗原则：健脾化湿清热；减轻胰岛素抵抗，降尿酸，降脂，保肝。

治疗计划：本病需要长期调理，先予颗粒剂探其服药反应，若无特殊不适，则制成水丸长期调理。配合规律运动与作息。先予颗粒剂8付，处方如下：

生石膏30g 知母10g 炙甘草10g

党参15g 附片5g 苍术15g

黄连10g 干姜10g 葛根30g

茯苓30g 首乌藤30g 马齿笕30g

山药10g

冲服，每次1包，每天3次。

患者服药后无不适反应，故予中药浓缩水丸长期调理，处方如下：

生晒参20g 茯苓30g 炒白术15g

陈皮12g 山药15g 生黄芪60g

女贞子10g 旱莲草10g 苍术20g

玄参20g 葛根30g 丹参15g

生地黄30g 黄连90g 干姜15g

生甘草10g 鬼箭羽30g 水蛭10g

醋鳖甲20g 首乌藤30g 生山楂15g

荷叶15g 昆布15g 鸡骨草30g

败酱草30g 红曲10g 玉米须30g

土茯苓60g 萆薢20 石膏30g

黑附片10g

每次3g，每日3次。

患者未坚持运动，只是强调自己每天走路约5千～1万步（和服药前一样），服药1个月后无不适反应，空腹血糖波动在5.5mmol/L左右，餐后血糖波动在7.0mmol/L左右，患者仍有怕热，故继予中药浓缩水丸长期调理，处方如下：

生晒参30g 茯苓30g 炒白术15g

陈皮12g 山药15g 生黄芪60g

女贞子10g 旱莲草10g 苍术30g

玄参20g 葛根30g 丹参20g

生地黄30g 黄连120g 干姜20g

生甘草10g 鬼箭羽30g 水蛭10g

醋鳖甲20g 首乌藤30g 生山楂20g

荷叶20g 昆布15g 鸡骨草30g

败酱草30g 红曲15g 玉米须30g

土茯苓45g 萆薢20g 石膏30g

知母10g 黑附片10g

每次3g，每日3次。

患者服用上方后怕热改善，血糖控制基本正常，现继续服用上述药物中。

按：

1、此种患者在当今社会非常多见，现在太多的年轻人，体型肥胖，合并三高或四高（高血糖、高血脂、高尿酸，有的还合并高血压），有的也不来看病，直到有了相关症状，例如头昏、头痛，痛风性关节炎，才来看病。这类患者饮食不节，加餐，爱吃零食，对奶茶之类饮品尤其偏爱，夜宵很常见，他们基本不运动，只是走路，作息不规律，常熬夜。

2、治疗原则还是首先是强调运动的重要性，研究表明，运动可减轻体重，促进胰岛素抵抗的改善，这是最简单的不花钱的有效方法；其次是作息规律，适当控制饮食。其实如果患者们能做到坚持运动、节制饮食和作息规律，有些根本不需要服药的。但人是有惰性的，很多患者坚持几天就放弃了，宁愿去吃二甲双胍、阿托伐他汀、苯溴马隆等降糖、降脂、降尿酸的药物。

3、二甲双胍、阿托伐他汀、苯溴马隆确实能够降糖、降脂、降尿酸，但它们改变不了人体的整体环境（类似于体质），这个属于中医辨证治疗的强项。代谢综合征祖国医学没有专门系统的论述，但根据患者的临床表现，在“肥满”、“眩晕”、“胸痹”、“心悸”等部分有较为详细的论述。对于代谢综合征，胰岛素抵抗是关键机制，胰岛素抵抗也是2型糖尿病的关键病机，因此患者虽然无口渴、多食、多饮的症状，也可以按照消渴病来进行论治。《伤寒杂病论》：“……大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之” 。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。一般而言，代谢综合征患者以年轻人多见，偏实，偏热，偏阳；而老年人则偏虚，偏寒，偏阴；前者以白虎加人参汤为主加减，后者以肾气丸为主加减。

4、该患者年轻，怕热，偏实，偏热，偏阳，因此使用白虎加人参汤加减治疗。同时仔细观察患者舌发现，患者有齿痕，苔白稍腻，提示也合并了脾虚夹湿，因此也加用了少量附片以及苍术、干姜、茯苓、山药，以温阳健脾化湿。

5、先开颗粒剂的目的是探探患者的服药反应，不急于追求疗效，因为这个病短期内看不到疗效，需长期服药才行；此外颗粒剂偏贵，开的药味数太多，价钱也贵了。只要患者服用颗粒剂没什么不舒服，就可以做出水丸长期服用。水丸的治疗原则是顾全，兼顾患者的各种症状、异常检查结果、既往病史等，因此水丸的药味数相对偏多。但水丸的制作是将饮片打粉，浓缩，最后制成，总共需要一两副饮片的药量就可以了，因此虽然药味数多，但价钱不贵，即使使用了贵重药材，如人参、红曲、百令孢子粉、水蛭等。我初步计算了一下，颗粒剂的费用大概每付50～80元/天，而水丸的费用大概每天10～15元。此外即使患者经济条件可以，可以长期服用颗粒剂，但颗粒剂需要热水冲服，味道也苦，没有水丸口感好。水丸与颗粒剂同样便于携带，但水丸经济、不用煎药、服用方便，口感比颗粒剂好很多。因此这种前期用颗粒剂，后期服药水丸的模式还是可取的，患者的依从性比较好。

6、在患的后续丸药处方中加了较大剂量的黄芪，是因为黄芪可以减轻胰岛素抵抗，中医辨证上该患者也有脾虚的因素，因此使用黄芪60g。还加了大量的黄连，90～120g，这在传统的中医辨证上似乎是不完全吻合的，但中药药理研究表明，大剂量的黄连可降血糖，减轻胰岛素抵抗，临床实践表明确实是这样，因此可以在辨证的中医处方中加入大剂量黄连，多次实践已证实疗效。需要说明的是，在颗粒剂中不宜大剂量使用黄连，因为味太苦，患者不易接受，有的还会吐，在水丸中是可以这样做的。苍术、玄参，葛根、丹参，生地黄、干姜属于中医降糖药对，可以根据加入辨证处方中协助降糖。鬼箭羽也有降糖作用，此外该药还有强心、升血压作用，糖尿病后期的心功能不全，站立时出现头晕症状的患者可以使用。

方中使用女贞子、旱莲草、鸡骨草、败酱草是保肝的，患者既往有乙肝携带病史，因此需要兼顾患者的肝功能。方中使用了活血化瘀散结的水蛭、醋鳖甲、丹参是出于“未病先防”的思想，2型糖尿病随着病程的进展，部分患者会出现肝功能异常，这与糖尿病引起肝脏损害有关，主要的病理改变是肝硬化，因此治疗上需要活血化瘀，软件散结。患者肥胖，既往有血脂增高，使用生山楂、荷叶、昆布、红曲是针对此而设；玉米须、土茯苓、萆薢则是促进尿酸排泄的中药。

综上所述，该方是在辨证用方——白虎加人参汤的基础上，根据患者夹杂了脾虚湿滞，加用了健脾化湿药，此外根据患者的胰岛素抵抗、血糖、肥胖、尿酸增高、既往乙肝携带史、肝功能增加了一些专药，制成水丸，长期服用，以调整患者整体。

望读者批评指正。