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中医治疗心脏支架术后不适医案

2025.03.10 1253阅读 评论数 3 11
 一位63岁男性患者前来就诊，他于去年分两次接受了四次心脏支架手术。术后初期，患者自觉心脏供血明显改善，但近期却出现了新的不适症状，表现为身体乏力、四肢酸软，乏力时还伴有心慌，服用麝香保心丸后症状能有所缓解。此外，心区时有轻微疼痛，左胸背部容易感到疲劳且发麻，遇寒症状会加重，左侧肩胛骨也有疼痛感。患者食欲尚可，存在夜尿现象，特别怕冷，后背尤其明显，情绪也比较容易急躁。近期的血脂、血糖检查以及心电图结果均显示正常。其脉象滑中略带涩象，舌头偏大，舌苔发黄，舌尖和边缘偏红，有齿痕，舌下可见明显的瘀血凝滞。

综合判断，患者的病症为心气不足、血瘀以及胸阳不振。据此开出以下药方：

• 药方一：制附片15克，干姜10克，炙甘草20克，山茱萸30克，生龙骨15克，生牡蛎30克，红参10克，五灵脂10克，活磁石30克，丹参30克。五剂，每日一剂，水煎服，需久煎一小时。

• 药方二：三七片10克，当归10克，生地10克，川芎10克，柴胡10克，白芍10克，枳实10克，炙甘草10克，桃仁10克（打碎），红花10克，薤白20克，桂枝10克，生黄芪30克，鸡血藤30克。同样五剂，每日一剂，水煎服。

建议患者将两方交替服用，每日更换药方。若服用后感觉良好，可继续各服几剂。

二诊时，患者反馈服用上述药方后，后背易疲劳的症状有所缓解，左肩疼痛消失，乏力和心慌的情况也不再出现。但服用药方一时出现了严重的腹泻，大便呈水样。这是因为药方一是温阳通阳的，腹泻属于排邪反应，不必过于担忧。对药方稍作调整后，嘱咐患者继续服用几剂。

用药解析

1. 药方一：药方一是小剂量的破格救心汤加味。该方由当代名医李可先生所创，源自四逆加人参汤、参附龙牡救逆汤与来复汤，通过重用附子、山茱萸肉并加入麝香而成，主要功效为扶阳固脱，常用于救治呼吸、循环衰竭等危急重症。不过在此医案中，使用的是小剂量破格救心汤，重点在于温阳通阳，兼以收敛浮火。方中的四逆汤主要起到通阳温阳的作用，山茱萸、生龙骨、生牡蛎、活磁石则侧重于收敛浮阳，以缓解心慌症状。在临床实践中，小剂量破格救心汤常用于治疗普通心脏病，如心慌心悸、胸部疼痛等，疗效显著。

2. 红参与五灵脂配伍：红参大补元气、补脾益肺、生津止渴、安神益智，是补虚扶正的要药；五灵脂则具有活血化瘀止痛的功效，常用于治疗心腹血气诸痛、产后瘀血作痛等。虽然二者是反药，但明代医家李中梓认为"两者同用，功乃益显"。在临床中，对于气虚血瘀型心脏病患者，在辨证用方的基础上配伍红参与五灵脂，不仅未见不良反应，还能提高疗效，起到益气活血、化积消癥等作用。类似的反药配伍还有肉桂与赤石脂、丁香与郁金、制附片与姜半夏等，历代医家多有应用经验，临床实践也证实其安全性和有效性。

3. 药方二：药方二是血府逐瘀汤的加味方，由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成。原方出自清代王清任的《医林改错》，可治疗多种病症，如头痛、胸痛、失眠、急躁等。现代临床常用于治疗脑血栓形成、高血压病、冠心病心绞痛等属瘀阻气滞的病症。在本案中，根据临床经验，去掉了方中的桔梗和怀牛膝，改用三七片，增强了活血化瘀和止痛的功效。心脏支架手术后，血管局部可能因支架导致血流不畅，进而产生瘀血。血府逐瘀汤不仅能活血化瘀，还能降脂，可有效预防和缓解因支架引起的局部气血不畅及相关不适症状，其作用与阿斯匹林类似，但更为平和，疗效更好。

4. 加味药物：在血府逐瘀汤的基础上，加入薤白、桂枝、生黄芪、鸡血藤。其中，薤白和桂枝取枳实薤白桂枝汤之意，可通阳散结，针对气机阻滞或阴寒凝结导致的胸部痹阻不适。《伤寒杂病论》将胸痹心痛的病因归结为"阳微阴弦"，即阳气不足，气化不利，导致瘀血、痰浊等阴邪积聚于胸部，引发胸痹，这与《内经》中"阳化气，阴成形"的理论相符。枳实薤白桂枝汤温通阳气，血府逐瘀汤活血化瘀、调畅气机，两方合用，可有效治疗胸部痹证。此外，生黄芪与鸡血藤合用，既能补气又能活血，常用于气虚血瘀证、气血两虚证，对多种疾病如痹证、虚劳、中风、肿瘤等都有较好的疗效。在活血化瘀或通阳化气的治疗中，适当加入补气药物，既能防止因治疗导致的气虚，又能提高整体疗效。
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