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【好文分享】曾斌芳教授重用附子治验二则

2020.07.21 89阅读 评论数 0 8
作者
项 玉1， 曾斌芳2*

摘要：附子，温阳散寒之功颇著，为治疗阳虚诸证及痛证属寒盛者之要药，尤能救治亡阳重症，拯生命于垂危。曾斌芳教授，
全国第五批名老中医，从事中医药临床和理论研究 30 余年，在重用附子治疗危重症的中医病机辨治方面颇有心得，籍验
案二则予以总结其临床经验，为临床使用附子提供参考。

关键词：附子；名老中医；临床经验

附子，初见于《神农本草经》，列属下品，辛甘大热，入心、肾、脾经，燥烈有毒，走而不守，温通开散，无所不到，能通行十二经，峻补下焦元阳，逐在里之寒湿，散在表之风寒。回阳救逆用生附子，配人参、龙骨等；温阳除湿用熟附子，配肉桂、山茱萸等；温肾逐寒以除下焦寒湿，配干姜、白术等；温脾燥湿以除中焦寒湿，配茯苓、白术等；化气利水消肿配桂枝、白术等以祛风散寒，除湿行痹。附子之功，在于温五脏之阳。《本草汇言》言附子：“回阳气，阴寒，冷痰，关节之猛药也。诸病真阳不足，火上升，喉不利，食不入，寒药愈甚者，乃命门主药，入其窟穴而招之，火归元，浮游之火自息矣。”凡属阳虚阴极之候，肾无热证者，有起死之殊力。古今善用附子者，首推张仲景氏。曾师精于《伤寒论》及《金匮要略》，注重经方的运用，剂小药少，效宏力专。此文籍验案二则予以总结曾师临床经验，为临床使用附子提供参考。

案例 1 患者顾某，男，81 岁，2018 年 10 月 6日就诊。患者呃逆间作 3 月余，多涎唾，尿失禁，纳差，夜寐欠安，阳气孤绝，胃神根失据，舌淡润嫩胖脉弱。纵观症、舌、脉，乃欲脱之象，治以温补脾阳，回阳就逆。

处方：党参 30g，生晒参 10g，制附子 15g（先煎 1h），干姜 6g，炙甘草 3g，当归 10g，吴茱萸3g，桃仁 10g，代赭石 10g。7 剂，水煎服，400mL 早晚饭后温服。

二诊（2018 年 10 月 13 日）：初诊方药加肉桂6g，五味子 6g，石菖蒲 10g，陈皮 9g，砂仁 6g，14 剂，水煎服。

三诊（2018 年 10 月 28 日）：前方加煅龙牡各30g，制附子 25g，继服 7 剂。

四诊（2018 年 11 月 3 日）：诉呃逆嗳气仍作，处方予党参 50g，生晒参 10g，制附子 30g（先煎 1h），干姜 15g，炙甘草 3g，当归 10g，吴茱萸 15g，桃仁 10g，代赭石 10g，煅龙牡 30g。

五诊（2018 年 11 月 10 日）：患者呃逆较前好转，处方予生晒参 30g，麦冬 12g，五味子 6g，制附子35g（先煎 1h），干姜 6g，炙甘草 6g，磁石 30g，朱砂0.05g， 煅龙牡各 30g，茯苓 40g，制远志 6g。

六诊（2018 年 11 月 17 日）：前方加制附子 45g，生姜 3 片，竹茹 6g。

七诊（2018 年 11 月 24 日）：上方加葶苈子 9g，大枣 20g，肉桂 6g，橘红 12g。

八诊（2018 年 12 月 1 日）：关格已救逆，无呃逆，无便秘，涎唾已止，再服 7 剂，巩固疗效，处方予
制附子 50g（先煎 1h），生晒参 30g，干姜 5g，炙甘草6g，白术 10g，白芍 10g，磁石 30g，茯苓 40g。炮附子用量自 15g 开始，最后至 50g。余药随症加减，进 56剂，症痊愈，无不良反应。

案例 2 患者李某，男，89 岁，2018 年 11 月 9日就诊。结肠癌术后 5 年，全身多发转移灶，现症见患者神清，精神欠振，少言，反应迟钝，纳差，恶心呕吐，食入即吐，咳嗽少痰，时有发热，小便常，大便色黑，夜寐欠佳，近期明显消瘦。

初诊（2018 年 11 月 9 日）：患者舌暗红，芤脉，精神差，面色白，芤为阴血虚，阴不足以和阳，则阴阳不相调和。治以回阳救逆，方示如下：红参 50g，熟地黄 30g，制附子 10g（先煎 2h），干姜 5g，炙甘草6g，白芨 6g，7 剂，2 次/d，口服 200mL/次。

二诊（2018 年 11 月 20 日）：患者精神转振，恶心呕吐较前减轻，处方为红参 50g，制附子 20g（先煎2h），干姜 10g，炙甘草 6g，竹茹 10g，肉桂 3g，桑白皮30g，鱼腥草 30g。5 剂，水煎服。

三诊（2018 年 12 月 11 日）：患者家属代诉纳差，食入即吐，喘憋明显，处方为生晒参 50g，制附子25g（先煎 2h），干姜 6g，炙甘草 6g，葶苈子 9g，桑白皮 30g，天冬 10g，大黄 3g，同煎。其后未再复诊。此二例患者乃病及少阴，心肾虚衰，阳气式微、阴寒内盛之危症，故先以四逆汤回阳救逆，重用附子温阳逐寒，力挽残阳于重危。

本案病人体虚，年事已高，阳气渐衰，虚阴盛。故取附子辛甘燥热，行十二经，温肾补阳，散寒燥湿，标本兼治，药证相符，配伍人参健胃益气以布谷气而生津液。张仲景应用附子时多配伍人参、生姜或干姜、甘草之类，达到增效减毒的效果。

讨论 现代药理研究显示[1]，附子强心的有效成分为去甲基乌头碱，其强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环、增加心肌收缩力、提高心排血量、扩张周围血管、降低外周阻力的作用。研究表明[2]附子主要有毒成分为乌头碱，附子要制用并久煎（先煎 30~60min），分解乌头碱作用，其有效成分不破坏，具有生物碱的化学特性与止痛的药理活性。附子的主要中毒症状为疼痛、麻木、烧灼感，如未得到及时的处理，就有可能发展成为烦躁不安、心慌气急、头晕目眩、呕吐、恶心，情况严重时还会出现呼吸抑制、体温下降、四肢逆冷、面色苍白、血压下降、心律失常、脉搏缓弱、膝反射减弱等。所以临床上应当密观患者服药后不良反应，若出现中毒症状应立即停药，并立刻采取相应救治措施。附子用量宜从小量开始，无毒性反应，逐渐加大剂量，视病情而确定用量，以不出现中毒反应为宜。然大剂量使用并不等于滥用，临床使用时还应结合辨证论治，不可一味地追求剂量。

参考文献：
[1] 邓晓红，黄建华，董竞成.附子药理作用的分子机制研究进展[J].
江西中医药大学学报，2018，30（1）：121-124.
[2] 徐红兵.略述附子的临床药理及应用[J].中国中医药现代远程教
育，2014，12（5）：107-108.
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