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皮肤瘙痒两年案一

2024.01.03 101阅读 评论数 3 16
2023年10月19日  王某， 男，86岁，初诊。
主诉： 皮肤瘙痒两年。
现病史：神志一般，精神稍欠，语低声微。肌肉瘦削，面色不华。胃纳差，不思饮食。夜寐尚可。大便溏薄，小便次数偏多。梦多，有头晕，手脚怕冷不暖和。瘙痒处皮肤粗糙变硬发黑，抓后有皮屑掉下来。前列腺增生服药。尿酸偏高，肌酐偏高。
舌脉：舌红苔少稍腐，脉细微涩。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压147/96mmhg,体重53.3kg。
辩证分析：四诊合参，此属肾元亏虚，温煦失职、固摄无权而手脚怕冷不暖和以及大便溏薄和小便次数多。心阳不足则鼓动无力，脉道壅滞，因而尿酸肌酐均偏高、头晕梦多。阳虚脾失运化则胃纳差茶饭不思。
诊断： 皮肤病类—心阳不振，下元亏耗证。
治则： 温固肾元，振奋心阳。方用复脉汤加减。
处方： 炙甘草15g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  制附片10g  肉桂5g  干姜5g生晒参10g  生石膏10g  蝉蜕10g  白鲜皮10g  生白芍10g  防风10g  大枣10g  桂枝10g                          6剂代煎。
医嘱：宜啜热粥，多休息，防寒保暖。忌生冷寒凉辛辣刺激食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年10月30日  二诊。
今复诊告知痒未改善，精神有所改善，胃纳略有起色。
处方： 炙甘草15g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  制附片10g  肉桂6g  干姜5g生晒参10g  生白芍10g  大枣10g  桂枝10g  当归15g  蜜瓜蒌皮15g  薤白6g  生白术10g                          7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年11月06日  三诊。
服药后痒未改善，皮肤粗超稍感减轻。胃纳比之前次又有进步，食欲渐增，大便成型。
处方：炙甘草15g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  制附片10g  肉桂6g  干姜10g生晒参15g  生白芍10g  大枣10g  桂枝15g  当归15g  蜜瓜蒌皮15g  薤白10g  生白术10g  熟地黄10g  制何首乌10g  茯苓10g     14剂代煎。

2023年11月20日  四诊。
体重增加2~3斤，大便成形，瘙痒部位皮肤稍变软。
处方：炙甘草15g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  制附片10g  肉桂6g  干姜10g生晒参15g  生白芍10g  大枣10g  桂枝15g  当归15g  蜜瓜蒌皮15g  生白术10g  熟地黄10g  制何首乌10g  酒萸肉10g  生山药10g    14剂代煎。

2023年12月04日  五诊。
皮肤痒稍减，瘙痒部位皮肤稍光滑。余证仍在。
处方：炙甘草15g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  制附片10g  肉桂6g  干姜10g生晒参15g  生白芍10g  大枣10g  桂枝15g  当归15g  蜜瓜蒌皮15g  生白术15g  熟地黄10g  制何首乌10g  酒萸肉10g  生山药10g    14剂代煎。

2023年12月21日  六诊。
19日在市中医院查血尿素氮正常，乳酸脱氢酶正常，肌酐155.1，尿酸559，肾小球滤过率34.4。（2023年10月12日化验结果，肌酐121.0，尿酸610.3，乳酸脱氢酶351，尿素氮10.30。）原本想回社区复诊开药，谁曾想中医院医生已将中药开好，病者稀里糊涂把费用结了。嘱其先把中医院的药吃完后续再依情况定夺。
中医院处方：合欢皮15g  泽泻10g  当归10g  陈皮10g  党参15g  粉萆薢20g  生黄芪30g  炒薏苡仁30g  盐车前子15g  燀桃仁10g  熟大黄5g  六月雪30g  积雪草30g  蒲公英15g  土茯苓15g  荷叶15g  煅牡蛎30g  醋鳖甲15g     14剂代煎。  
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