心慌胸闷医案一例

2024.01.02 1065阅读 评论数 0 0
2023年09月28日  张某,女,74岁,初诊。
主诉:乏力伴心慌胸闷14天 。
现病史:面色少华,精神尚可。胃纳尚可,有寐浅及早醒,平素怕冷,大便正常,夜尿两次。心脏内有两个支架。糖尿病史20余年,目前服用磷酸西格列丁片控制。慢性子宫颈炎病史于今年五月份在中医外科服中药及中药涂擦治疗。因家务繁重致腰肌劳损,今年7月份在针灸科行艾灸治疗。
舌脉:舌淡嫩苔薄黄,脉细微涩。
辅助检查:体温36.3℃,呼吸15次/分,血压125/79mmhg,体重54.2kg。
辩证分析:四诊合参,此属气虚阳微而心慌胸闷。卫阳无助则平素怕冷。阳虚则阴寒内生,阴寒阻阳于外,阳不归阴则寐浅早醒。寒聚下焦,真阳衰微则温煦失职,下焦失助无力祛邪则慢性子宫颈炎缠绵难愈。
诊断: 心悸—心阳不振,阳不入阴证。
治则: 振奋心阳,潜阳安神。方用复脉汤加减。
处方: 炙甘草15g  生晒参10g  生地黄15g  麦冬10g  炒火麻仁10g  制附片6g  干姜10g  生桂枝6g  大枣15g   生姜3片             5剂自煎。
医嘱:宜多休息,适量活动。忌生冷寒凉食物,忌油腻、高糖饮食,忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等,少吃水果。

2023年10月07日  二诊。
今复诊告知怕冷等症状略减。
诊断: 心悸—心阳不振,阳不入阴证。
治则: 振奋心阳,潜阳安神。续用上方加减。
处方: 炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜15g   肉桂5g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g   生姜3片     5剂自煎。
医嘱:同前。

2023年10月15日  三诊。
余证尚可,唯睡眠仍不佳。
处方:炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜15g  肉桂5g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g   首乌藤15g   生姜3片   7剂。

2023年11月20日  四诊。
睡眠稍改善,怕冷亦好转。
处方:炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜10g  肉桂6g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  首乌藤15g  生姜3片  7剂。

此案病者无法定期复诊,服药断断续续,因其住在儿子家里,家务比较繁重,无法得到良好的休息,出行也相当不方便。
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