乏力便溏案一

2025.02.24 661阅读 评论数 3 13

患者汤某某,男性,71岁,于[2024年1月4日]前来就诊。因"乏力便溏6年,梦多早醒3年"前来求治,伴随多种不适症状,病情迁延已久,严重影响生活质量。


回顾病史,患者近6年来一直被乏力便溏所困扰,日常以肢乏力表现突出,甚至影响到正常行走与活动,每至傍晚,下肢沉重之感愈发明显。近3年,睡眠问题接踵而至,夜间多梦,且早早醒来,醒来后难以再次入睡,导致日间精神萎靡。同时,患者自觉心律较快,即使在平静状态下,心率也高达97次/分,常感心慌不适。食欲方面,纳差明显,每餐进食量极少。此外,还伴有夜尿频繁,每晚2 - 3次,严重影响睡眠连续性。在身体检查中,发现患者胆固醇略高,记忆力也大不如前,日常丢三落四,给生活带来诸多不便。


观其舌象,舌淡红却带有紫气,舌苔白且稍厚;切其脉象,呈现浮细数之象。综合患者的症状、舌象与脉象,中医辨证为脾肾亏虚,气血运行不畅。年逾古稀,脾肾之气渐衰,脾失健运,故而出现便溏、纳差;肾主骨生髓,肾虚则下肢乏力、记忆力减退;气血不足,心神失养,导致梦多早醒;气虚无力推动血液运行,加之阳虚寒凝,气血瘀滞,舌现紫气,脉浮细数为虚中夹热之象 。


针对此证,治当以温补肾阳、健脾益气、活血化瘀为法。

拟方如下:黑顺片15g,肉桂9g,二者相伍,温补肾阳,驱散内寒;炙甘草15g,调和诸药,且有健脾益气之功;桂枝15g,温通经脉,助阳化气;生地黄10g,滋阴养血,以防温热之品伤阴;茯苓20g,利水渗湿,健脾宁心;蜜瓜蒌皮15g,宽胸理气;丹参10g,活血化瘀,改善气血瘀滞之态;生晒参6g,大补元气,增强机体活力。


医嘱患者按时服药,并注意饮食调理,避免食用生冷、油腻、辛辣之物,以清淡易消化的食物为主,同时保持心情舒畅,避免过度劳累与情绪波动。


二诊时,患者诉肢乏力稍有减轻,夜尿次数减少至1 - 2次,食欲有所改善,每餐能适当多进食一些。但仍感心慌,睡眠质量虽有提升,但仍未完全恢复正常。鉴于此,上方去蜜瓜蒌皮,加酸枣仁15g,以增强养心安神之效;加煅龙骨20g,重镇安神,收敛浮阳。


经过一段时间的调治,患者整体状态明显好转。下肢乏力减轻,可正常活动;便溏症状得到有效控制,每日排便1次,成形;睡眠好转,夜尿次数减至1次左右;心慌症状明显减轻,心率在平静时稳定在80次/分左右;食欲恢复正常,精神饱满,记忆力也有所改善。


此医案充分体现了中医辨证论治的特色与优势,通过精准把握患者的病机,合理遣方用药,随证灵活加减,使患者多年的顽疾得以有效缓解,生活质量显著提高。

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