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肖**，女，72岁 荆州市沙市区岑河镇人

入院时间：2024年07月15日 08时50分

患者既往体健，无特殊服药史。患者诉2024年03月上旬无明显诱因开始出现腹泻，大便2-3次/天，为黄色稀水便，未见黏液、脓血，偶有脐周胀闷不适，患者于2024年05月02日-05月11日在荆州市中心医院消化内科住院治疗，完善结肠镜、胶囊内镜检查提示：结肠、空肠多发溃疡，T-SPOT：阳性；PPD皮试：可疑阳性。诊断考虑：肠结核？克罗恩病？溃疡性结肠炎？患者诊断性抗痨治疗2周后，因无法耐受抗痨药物副作用，后停药。患者于2024年06月初开始规律服用美沙拉秦缓释颗粒（艾迪莎 4g/d）治疗后，腹泻症状减少后再次增加，伴腹胀，且逐步出现食欲下降，肢体困倦乏力。患者于2024年07月15日-07月26日在荆州市中医院脾胃病科住院治疗。入院后完善提示血红蛋白92g/L，中性粒细胞绝对值10.11*109/L，血清白蛋白27.2g/L，超敏C反应蛋白 189.22 mg/L ↑，胸腹部CT提示：结直肠管壁增厚并肠壁毛糙，复查胃镜+结肠镜，提示胃窦、回肠末端、结肠多发不规则溃疡（呈跳跃性、偏心性）。综合结合患者消化道症状、内镜检查结果，临床综合考虑为克罗恩病可能性大。考虑到患者已口服艾迪莎4g/天1月余，目前食欲极差，伴水样腹泻，且合并轻度贫血、低蛋白血症；科内讨论诊断倾向于：炎症性肠病活动期（克罗恩病可能性极大）。我向患者及家属充分告知炎症性肠病目前主流治疗方案、相关费用、疾病预后转归，并建议患者转武汉上级医院有诊治经验的炎症性肠病诊疗中心行生物制剂治疗（患者及家属拒绝）。住院期间西药给与三代头孢抗腹腔感染、抑酸、常规补液等对症支持治疗（未输注人血白蛋白）；中药汤剂代煎6剂。至出院时，患者已开始床旁活动，食欲改善，出院当日（07月25日）复查血常规：血红蛋白98g/L，中性粒细胞绝对值：2.81*109/L，超敏CRP降至正常。患者出院后继续口服艾迪莎 4g/天+中药汤剂治疗。

首诊2024-07-19（住院期间）

患者目前每日卧床时间达20小时以上，肢体困倦乏力，食欲不振，懒言少语，脉沉细无力，舌质淡润，舌苔厚白腻。无面部及下肢浮肿。

黄芪50g 桂枝10g 白术15g 炮姜10g

苍术15g 厚朴10g 清半夏10g 紫苏梗10g

生姜10g 大枣10g 6剂 代煎

二诊2024-07-24 出院带药

食欲不振，舌质淡红，舌苔薄白腻，双脉沉滑略弦，左比右大。

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黄芪40g 桂枝10g 白芍15g 苍术10g

厚朴20g 青皮15g 重楼5g 清半夏10g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

三诊2024-08-08

体力恢复较好，肢体困倦乏力感消失，现每餐可进食一碗米饭。双脉弦滑以长，应指有力，舌质淡润，舌苔厚白腻，失眠多年。血压：128/81mmHg。

苍术10g 厚朴30g 虎杖10g 清半夏10g

枳壳15g 黄芩5g 青皮15g 紫苏子20g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

四诊2024-08-19

精神可，食欲恢复正常，每餐可进食一碗米饭，家中可从事一般体力劳作，双脉弦滑以长，舌质淡润，舌苔厚白腻，大便可（黄色条状便），每日一行。

当归5g 川芎5g 赤芍15g 茯苓15g

泽泻10g 白术15g 莪术20g 钩藤10g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

五诊2024-09-02

精神好转，血压144/79mmHg，右脉弦滑以长，左脉滑，大便1日一行（黄色软便），无干呕，仍失眠。今日门诊复查超敏CRP：正常；血红蛋白102g/L，中性粒细胞绝对值2.10*109/L。

苍术10g 厚朴15g 清半夏10g 黄芩10g

僵蚕5g 紫苏子20g 竹茹5g 枳壳15g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

六诊2024-09-14

双脉弦滑有力、偏浮位，大便日一行，舌苔厚白腻，舌质淡润。

苍术10g 厚朴30g 清半夏10g 黄芩5g

三棱10g 紫苏子20g 枳壳15g 生石膏40g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 12剂 自煎

七诊2024-09-30

双脉弦滑有力，右脉大，搏指明显，舌质淡润，舌苔薄白腻，夜间可入睡4小时左右，大便可，食纳可。

当归5g 川芎5g 赤芍15g 茯苓15g

泽泻10g 白术15g 黄芩10g 三棱15g

莪术15 生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

八诊2024-10-15

血压138/82mmHg，心率75bpm，双脉迂曲（肉眼可见），搏指有力，舌质淡润，舌苔薄白腻。患者目前状态良好，患者强烈要求将艾迪莎逐步减量（3g/天服用2周后，减为2g/天长期维持）。

苍术10g 厚朴30g 清半夏10g 青皮15g

炮姜10g 紫苏子20g 三棱15g 莪术15g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

九诊2024-10-15

双脉迂曲搏动有力，但较前弦紧感减弱，舌质淡润，舌苔薄白腻。今天复查血红蛋白升至103g/L，血清白蛋白升至42.4g/L，血沉由40mm/L降至12mm/L。患者现在工厂食堂内帮厨，自诉与常人相比，未见任何异样。

艾迪莎减为4袋（0.5g/袋），维持治疗。患者脉大之势有减弱，提示病势控制，炎症性肠病复发几率减少。

继续温化寒湿、消积导滞：

苍术10g 厚朴30g 清半夏10g 青皮15g

吴茱萸5g 三棱15g 莪术15g 重楼5g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

十诊2024-10-30

双脉迂曲搏动有力，舌质淡润，舌苔薄白腻。

苍术15g 厚朴30g 清半夏10g 青皮15g

吴茱萸5g 三棱15g 莪术15g 重楼5g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

十一诊2024-11-14

双脉迂曲、浮弦有力（力度较前减弱），舌质淡润，舌苔薄白腻。

苍术15g 厚朴15g 清半夏10g 青皮15g

僵蚕5g 三棱15g 莪术15g 紫苏梗10g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 15剂 自煎

十二诊2024-11-26

双脉迂曲、浮弦有力，舌质淡润，舌苔薄白腻

黄芩10g 苍术15g 厚朴30g 清半夏10g

小茴香10g 三棱15g 莪术15g 紫苏子30g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

十三诊2025-01-06

双脉弦滑有力，舌质稍红，舌苔薄白，大便1-2日一行，黄色软便。建议自2025年01月开始每个月服用中药10剂，继续口服艾迪莎 4包/天。

苍术15g 厚朴15g 清半夏10g 紫苏叶5g

僵蚕5g 代赭石40g 桑叶5g 牛蒡子15g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

十四诊 2025-02-10

双脉弦滑弹指，舌苔薄白腻。过年期间体重增加数斤。

黄芩10g 苍术15g 清半夏10g 重楼10g

三棱15g 莪术15g 紫苏子20g 天竺黄30g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

十五诊2025-03-17

体重较2024年07月增加10斤，大便1-2日一行，舌质淡红，薄白腻苔，双脉弦紧、搏指有力。

苍术15g 厚朴15g 清半夏10g 青皮15g

僵蚕5g 青蒿5g 黄芩5g 牛蒡子15g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

十六诊2025-04-02

患者此次复查：胃肠镜，提示胃窦、回肠末端、结肠多发溃疡全部愈合、消失。复查腹部CT提示结直肠肠壁水肿、增厚消失；复查生化指标提示贫血、低蛋白血症已纠正，C反应蛋白未见升高。

苦杏仁10g 白豆蔻5g 薏苡仁15g 厚朴15g

清半夏10g 白通草5g 藿香10g 僵蚕10g

生姜3片（自备） 大枣3枚（自备） 10剂 自煎

患者目前食欲、食量恢复正常，夜间睡眠时好时坏，可从事轻体力劳动（工厂食堂帮厨），未诉及特殊不适。继续治疗观察中。

杨文豪按语：

1.患者克罗恩病，前后共口服中药汤剂188剂后，经过8个月后复查胃肠镜提示胃肠道溃疡愈合，疗效显著，患者及家属对药效赞许有加。

2.克罗恩病，可以理解为自身免疫性疾病累及消化系统，中医通过调和患者阴阳失衡的病态体质，纠正患者紊乱的免疫状态，从而促进消化道溃疡愈合。这就是从大方向组方入手的优势。但是对于具体患者，充分发挥中医辨证施治的优势；从患者每次具体病机入手，抽丝剥茧，一步一个脚印，根据患者服药后的主要核心病机的变化，及时调整处方方向，方能最终取效。

3.患者外孙女系我科护士，住院期间病情沟通顺畅，患者后续门诊服用中药依从性较好、复诊也非常及时。患者及家属一致认为，患者自开始服用中药后，患者体质以肉眼可见的速度在迅速好转，食欲食量迅速增加，体力恢复至发病前的状态。

4.炎症性肠病（溃疡性结肠炎/克罗恩病），最近30年来，该病在国内的发病率呈井喷式增长，从学龄前幼童，到70岁以上的老年人，均可发病。但对于消化内科医生来讲，该病的临床治疗效果有待突破。治疗该病的终极武器：生物制剂费用高昂（英夫利昔单抗、阿达木单抗、维多珠单抗、尤特克单抗~等等），且并不能根治该病，对于很多罹患炎症性肠病的患者及家庭而言，都是一个非常大的经济负担、精神负担。

5.该病例的意义在于，对于一个72岁老年女性，临床诊断考虑克罗恩病的患者，中药汤剂干预后（每剂中药20元左右），患者短期就取得了满意的临床效果，这毫无疑问增加了我们中医的自信，为中药汤剂治疗炎症性肠病提供了一个思路与范例。

6.该案中，患者舌质淡润，提示中焦虚寒；舌苔白腻，提示痰湿蕴结，上述处方始终在围绕健运中焦、燥湿化痰/消积导滞，这两个方面进行组方；前期补益为主，后期消积导滞为主。该患者在体质增强、食欲增加、精神好转的同时，双手的脉象也在发生较大的变化，从刚入院时的沉细脉，到出院时的沉滑弦脉，到后面的弦滑搏指脉，八诊时更是出现了双侧桡动脉的迂曲改变，让人匪夷所思，不得其解。