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辨证论治


(一）急性发作期


急性发作期临床常见有以下三大类型：


1.热胜型


主证：手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红或脊椎胀痛，四肢活动障碍，持物不便，行动艰难，或伴有全身低热不适，或自觉全身有发热感，烦渴汗出，面色黄、红，舌苔薄白、质红，脉弦滑数。


化验：白细胞计数增高，血沉降率增速，抗链球菌溶血素“O”偏高或不高。


【辨证】伏邪郁闭，化热成毒，内伤营卫、筋脉，气滞血瘀，关节失利。


【治法】清热解毒，通经化瘀为主，少佐搜剔络邪。


【方药】银花60克，连翘25克，桑枝30克，银藤30克，丹参15克，红花10克，丹皮10克，地龙12克。


加减：清热解毒，选加紫地丁、野菊花、草河车、蒲公英、黄柏、白鲜皮、天花粉、生甘草；气分热重，发热烦渴者，选加生石膏、知母；营血分热重，关节疼痛，夜重昼轻或身现斑点，有衄血等血证者，选加生地、白芍、元参、广角片；热甚血瘀，有发热身疼，舌体有瘀血斑点者，选加桃仁、赤芍、元胡；热甚阻络，周身疼甚而又无瘀血见证者，选加丝瓜络、王不留行、木瓜、竹茹；热重肿甚，关节及其周围组织红肿热痛重者，选加防己、茯苓皮、川萆薢、酒军、元明粉；瘀滞日久，关节麻木僵直骨节畸形者，选加蜂房、皂刺、乌蛇。


【方解】热胜型以热胜毒甚为主因，方中治疗用药以重用银花、连翘清热解毒为主药；辅以桑枝、银藤清热通络；丹参、红花、丹皮凉血化瘀；少佐地龙清热搜剔络邪。全方有清热解毒、通经活络、凉血化瘀、消肿止痛之功。


2.寒胜型


主证：手足小关节肿胀变形，僵硬麻木，活动失灵，四肢大关节肿痛怕风，或脊椎肿痛，腰膝冷痛，关节局部不红，自觉怕冷冒风，四肢发凉，面色白，舌苔白薄质淡，脉沉细。


化验：白细胞计数一般正常，血沉降率正常或偏快，抗链球菌溶血素“O”一般正常或稍偏高。


【辨证】寒气凝聚，经脉闭塞，邪入血脉，留连筋骨。


【治法】温解阴寒，通经化瘀，搜剔络邪。


【方药】麻黄3克，白芥子15克，熟地黄30克，肉桂3克（或桂枝10克），鹿角胶10克，干姜3克，生甘草3克。


加减：寒邪重，关节疼甚，得热即减者，选加附子、细辛；阴寒甚，局部畏寒而弥漫肿胀者，重用白芥子、鹿角胶、肉桂；寒甚血瘀，身疼恶寒，四肢不温，妇女月经延迟者，选加当归、川芎、水蛭；寒邪阻络，四肢麻木发凉者，选加鸡血藤、徐长卿、穿山龙；久瘀肿痛，关节僵直，骨节畸形者，选加全蝎、蜈蚣、山甲、蜂房、守宫。


【方解】寒胜型以阴寒偏盛为主因，治以温经散寒为重点，方用阳和汤加减，以肉桂(桂枝）、干姜、麻黄大力温经散寒；白芥子、鹿角胶温解散结消肿止痛；惟防诸药性燥刚烈，故重用熟地、甘草之滋补，意在补阳方中配以少量之阴药以柔克刚，又使阴从阳复，阴生阳长，阴阳气血，彼此调济，祛邪与抉正互相兼顾，从而达到邪去正复之治疗目的。


3.寒热错杂型


主证：本型临床较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，症状不一，错综复杂。既有阴寒之见证，又有热毒之表现，有的表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身怕冷或脊椎疼痛弯曲畸形，有的则手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触抚局部发凉，有的上肢发热下肢不温，口渴便溏等。症状表现极为不一，变化无常，稍因外感或劳累即易发作，反复性极大，舌质红或边绛苔白，脉象弦数或弦缓。


【辨证】寒热交错，邪伏筋脉，经络阻滞，关节失利。


【治法】清热散寒并用，通经活络，捜剔络邪相互兼顾。


【方药】银花30克，连翘15克，桂枝10克，白芥子15克，鹿角霜10克，鸡血藤30克，赤芍10克，酒地龙12克，乌梢蛇10克。


名老中医王为兰：类风湿性关节炎的治疗经验
（1）加减常用药物


热重者，选加银藤、桑枝、公英、败酱草；寒重者，选加麻黄、细辛、附子；痛剧者，加川乌；血热者，选加生地、丹皮；血瘀者，选加桃仁、红花、水蛭。


其他加减详法可于前述二型中互参。


(2)兼虚证的加减法：


类风湿性关节炎为一种慢性全身性疾患，一般来说病程较长，病情复杂，寒热并存，虚实互见，久痹不愈，常常延及阴阳、气血、五藏，而并发它证。在热胜型与寒胜型中随着正邪矛盾斗争而发生正邪之盛衰消长，亦有不同程度的虚证表现，此时如能恰当地兼以补虚扶正达邪，促使矛盾转化亦是治疗中一个重要环节。临床上常见的虚证不外是气虚、血虚、脏腑虚损等，其治疗之法是气虚者加以补气药；血虚者加以补血药；阴虚证用滋阴药；阳虚证用补阳药；临床上才能取得明显效果。


兼虚证加减法及常用药物有：


气虚：面色苍白，气喘息短，动则喘促，自汗心悸，神倦无力，饮食减少，治以补气为主，四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）加黄芪、陈皮。


血虚：面白唇淡，头晕目眩，夜热盗汗，失眠心悸，神倦肌枯，大便燥结，治以补血为主，四物汤（当归、白芍、川芎、熟地）加生阿胶、红枣。


肾阳虚：面色淡白，畏寒肢冷，面肢浮肿，腰痠腿软，神疲自汗，尿频便溏，治以温补肾阳为主，右归丸加减。常用药物为肉桂、附子、当归、鹿角胶、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫芦巴、淫羊霜、仙茅、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、川断、狗脊等。


肾阴虚：面色潮红，五心烦热，口燥咽干，失眠盗汗，腰痠腿软，尿赤便秘，舌红，治以滋补肾阴为主，左归丸加减。常用药物：生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、首乌、桑椹、黄精、元参等。


肝肾两亏：头晕目眩，烦躁易怒，筋惕肉瞤动，失眠多梦盗汗，腰痠腿软，耳聋耳鸣，男子失精，妇女月经失调，舌红少苔，治以补肝肾，柔筋脉，方选一贯煎、杞菊地黄丸、二至丸加减。常用药物为生地、当归、沙参、麦冬、枸杞子、五味子、女贞子、旱莲草等。


精髄虚亏：腰脊痠痛，骨节粗大，胫痠跟痛，上肢不能高举，下肢不能抬起，全身无力，头喜俯而不欲仰，男子梦遗阳痿，女子月经迟缓，治以填精壮髓，专翕大生膏加减。常用药物熟地、阿胶、鹿角胶、猪脊髓、紫河车、龟板、鳖甲、巴戟肉、枸杞子、肉苁蓉、人参、牡蛎、白芍、山萸肉、羊腰子、鸡子黄、沙苑蒺藜等。


(二）慢性缓解期


慢性期除有关节已经僵直畸形，四肢或脊椎运动严重障碍外，一般全身症状已不明显，关节局部无红肿痛，或只肿而不红不热，病情相对稳定。舌脉如常。


化验：血沉降率正常或大致正常，抗链球菌溶血素“O”一般偏高，少数病例不高。


慢性期由于病情相对稳定，证现虚实互见，寒热不明显，治宜攻补兼施，以强肾壮骨，养血舒筋，化瘀通络，消肿止痛，搜剔络邪为法，依法遣药以丸药缓治。


【方药】当归30克，熟地60克，鹿角胶30克，龟板胶30克，蜈蚣15克，全蝎15克，蕲蛇30克，炒山甲25克，露蜂房30克，皂角刺50克，乳香25克，没药25克，麻黄18克，鸡血藤90克，赤芍30克，炒白芥子90克。


(缺鹿角胶、龟板胶可用鹿角霜、龟板代)


加减：偏气虚加黄芪、党参、白术、佐陈皮；偏血虚加阿胶、紫河车、制首乌、怀牛膝；偏阳虚加补骨脂、淫羊藿、狗脊、肉苁蓉；偏阴虚加白芍、枸杞子、女贞子、旱莲草；阳虚寒痛加川乌、白芷；阴虚热痛加元胡、地龙；兼痰湿偏肿加牙皂、胆星，重用白芥子；兼瘀血刺痛加土鳖虫、桃仁、红花。


以上诸药共为细末，再以酒豨莶草60克、老鹳草60克、丝瓜络60克、桑枝120克(寒重者改用桂枝60克、徐长卿60克）大锅浓煎两次，适当浓缩、泛为水丸，每日早晚各服一次，每次10克，温开水送下。


【方解】


当归甘辛苦温，补血养血兼能柔筋；熟地甘微温，补血益肾又能壮骨；龟板咸寒益肾滋阴，通任脉补肾阴；鹿角咸温，壮骨温阳，通督脉补肾阳；蜈蚣辛温入肝，祛风散结；全蝎甘辛平，为血分之药，入肝化瘀活血能透达经络，以治手足麻木而止痛；蕲蛇甘咸温，透骨搜风善治风湿瘫痪；蜂房甘平，消肿止痛，治历节肿痛；山甲咸寒，性善走窜功专通络；皂刺辛温，能除痰湿消肿毒，引药直达病所；乳香辛苦温，活血舒筋，祛瘀定痛；没药苦平，散血去瘀，消肿止痛；白芥子辛温，对阴寒痰湿所致之关节肌肉漫肿痠痛有良效，少佐麻黄之宜发则善消骨节肿胀；鸡血藤、赤芍合用能活血通络舒筋止痛：豨莶草、老鹳草、丝瓜络、桑枝、徐长卿则能祛风除湿，活血通络。


全方具有强肾壮骨、养血舒筋、化瘀通络、消肿止痛、搜剔经络之风寒湿邪的功能，为治疗本病缓解期比较有效的方剂，如能辨证加药，使证药相合，其疗效更为显著。


名老中医王为兰：类风湿性关节炎的治疗经验
【体会】


1.对病因病机的看法


类风湿性关节炎与祖国医学之“历节风”、“白虎历节”“痛风”、“顽痹”“骨痹”等相类似，其发病原因前人认为与风寒湿有关。如《内经·痹论篇》说：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”“冬遇此为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……，肾痹者，善胀尻以代踵、脊以代头”。


其大意是冬天感受风寒湿邪易成骨痹，骨痹不愈，再感受邪气就要内舍于肾，肾主骨，肾痹则骨失所养，加以邪伏筋骨逐渐致气血运行不畅，气滞血瘀阻滞经络，而形成足骨无力或僵直不能站立而以尾骨着地代行，颈骨下倾，脊骨高耸而成驼背。


不过结合临床证脉分析：本病多以寒热交错为多见，次为寒证、热证。故其病因风寒湿三气中以寒邪为主要的诱发外因，从整体来看，类风湿性关节炎虽为局部慢性病变，但其发病与整体防御机能有密切的关系，祖国医学认为“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，故正气虚必是其内因之根据，在正气虚衰，腠理不固，机体抵抗力降低的情况下，以冬伤于寒或受凉作为外因的条件，寒邪乘虚而入，直中筋骨，内伤血脉引起气滞血瘀，关节失利，日久不解，寒邪化热成毒，遂成寒热并存、虚实互见、错综复杂的局面。


2.治疗法则与运用方法


本病的治疗总则是从整体观念出发，治病求本，针对病因，谨守病机，各司其属，急则治标，缓则治本。


在探索治疗本病的过程中，我有一点较深的临床体会是：运用风湿性关节炎的一般针对病因的治疗方法，如阴寒者则温经散寒，因热化毒者，则清热解毒，因兼风兼湿者则佐以祛风除湿等来治疗类风湿性关节炎，其效果并不十分理想。


后通过临床实践总结分析，认识到顽痹（类风湿性关节炎）与一般痹证不同，其特点有：


（1）邪伏血脉，留连筋骨病位较深；(2)本病发展缓慢，反复发作性大，病程较长；（3）结合证脉分析，病情复杂，以寒热交错虚实相兼者多，而属纯热证、寒证之实证者少，兼风兼湿者间而杂见，治疗之法就应迥然有异，治疗时必须重点掌握以下几点：


①除针对病因重点用药之外，也要考虑到关节肿痛僵直变形，是因邪伏血脉留连筋骨、经络阻滞、气滞血瘀所造成。故必须加以通经活络，养血舒筋，活血化瘀，搜剔逐邪。


②病情复杂，寒热表里并存，正虚邪实互见，往往给辨证与治疗带来很多困难，故在辨证时必须重点细审，分清寒热虚实，用药时寒热并用，攻补兼施，抓住主要矛盾，用药重点突破，次要矛盾稍加照顾。


③局部与整体相结合：既着重对关节局部组织治疗，也重视局部是与全身密切相联而应进行整体治疗，必须视正邪之盛衰，属虚属实，分别祛邪扶正或扶正祛邪，着重调整阴阳气血以及脏腑之功能，虚者补之，实者泻之。


但因证多属虚实相兼者，必须注意祛邪是为了保存正气，祛邪药物不宜过猛，亦不可单独大量长期使用，以免损伤正气降低机体抗病能力。故祛邪的同时亦须扶正，才能更好地加速取效。


补益能使机体抗病能力增强，一般也不能过于峻补与滋补，如果根据病情需要而用滋阴药时，要稍佐温阳消导药，以免滋多碍胃，使其充分吸收。


补阳者也要稍佐滋阴清热药，以防温多化热，使其阴阳互济；补气者，因专补气则气壅，血为气之母，要稍佐行气补血之品；补血者也要稍佐行血补气之药，因专补血则血滞，气为血之帅，气行则血行。只有阴阳双调，气血两补，邪正兼顾，才能更好地真正发挥补益的作用。在脏腑虚损时，着重抓住补肾这一环，对加速本病的治疗效果有一定的特殊作用。


因祖国医学认为肾主骨，肾痹则骨失所养，本病在临床过程中有关节僵直畸形，骨骼肌萎缩，关节之骨质稀疏，关节软骨而破坏或缺损等。经过强肾益骨的疗法后，有部分病例有不同程度的好转，这些可喜的苗头值得今后继续努力进一步探讨。


④本病究属是一种慢性而又顽固的疾病，病程较长，病位较深，非短期内就能收效，治疗时间也要长一些，一般的都在半年以上才有些效果。故治疗时要取得患者密切合作，树立战胜疾病的信心，耐心细心治疗，效不更方，守方守法，长期坚持用药，才终能奏效。


当病情好转稳定时，也要加强长时间的固本扶正的治疗，同时注意关节功能锻炼，以防止本病再发或关节变形僵直。经过以上治疗处理后，疗效又有所明显提高。


3.关于某些药物使用的体会


虫类药物的使用：常用的药物有地龙、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、山甲、蜂房、水蛭、守宫等。对这类药物前人曾有不少论述，如清代叶天士曾云：治痹用搜风剔邪、通经活络之品，如蜣螂，全蝎、地龙、山甲、蜂房之类，并非泛泛使用，其掌握重点有二，一是痹痛病程较长，二是痛痹伏着筋骨。


近人章次公亦善用此类药物治疗顽疾，例如用蜈蚣、全蝎治疗头风头痛；用蕲蛇、蜂房治疗风痹走注；用蛰虫、蝼蛄、蜣螂、蟋蟀治疗积聚肿张等，均深受启发，结合学习最近许多学者的经验报导，有用此类药物治疗骨痨（骨结核）取得较好疗效；用地龙治疗骨折，经过临床观察有消肿止痛促进骨痂生长，加速骨折愈合的作用。


本病之特点与上述病症有某些近似之处，因而亦试予采用，初步体会用此类药物治疗久痹顽痹确有一定作用，通经活络，搜剔逐邪，力专效宏。


名老中医王为兰：类风湿性关节炎的治疗经验
不过使用时要有所选择，疗效方能更显，例如地龙性味咸寒，有清热利湿、通经活络消肿止痛之功，巧于热胜型疗效较佳。


蜈蚣、全蝎性味辛温有毒，性善走窜，能袪风散结，化瘀活血，通经达络，消肿走痛，用于寒胜型或寒热错杂型效果较好，蜈蚣多用于治疗脊椎胀痛僵直，全蝎多用于治疗四肢肿痛麻木，关节畸形。


山甲性味咸寒，性善窜通，能搜风通络，散血消肿，常配以辛温之皂刺以除痰湿消肿毒，引药直达病所，则能软化骨节之僵直，功效显著。


蕲蛇性味甘咸温，功专透骨捜风消肿解毒，善治手足麻木，风湿瘫痪或骨节疼痛，为寒胜型所常用。


水蛭性味咸平，功专活血化瘀，散结消肿，属有情之品，祛邪而不伤正，多用于寒热交错，虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸证。


(2)清热解毒药：银花性味甘寒而气味略带芳香，功专清热解毒为气分之药；连翘苦而微寒，气味轻清，清热解毒为入血分之药，两者任用则既能轻清气分之热又可解血中之毒，对类风湿性关节炎热胜型之顽固疾患，大量长期服用甚为有益，不似芩、连、胆草等诸药之苦寒久服有败胃等副作用，如未配全此药亦可用蒲公英、紫地丁代替。


有血热者常配以丹参、丹皮以活血涼血，丹参性味苦而微寒，补血活血，凉血行血，惟活血之力胜凉血；丹皮性味辛苦微寒，凉血清热，活血散瘀，惟凉血之力大于活血，故必须详视病倩在热与瘀两方面的轻重而有所选择方能建功。


(3)消肿药：白芥子性味辛温，散寒化湿，通经达络，消肿止痛，为治疗类风湿性关节炎关节肿痛的消肿必用之要药，寒胜型常配以麻黄，热胜型常配以地龙、生大黄同用。


(4)温经散寒药：附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒首选之要药。治疗寒胜型的类风湿性关节炎疗效卓著，用量一般稍大，少则15克，多则30克以上，酌量而用，一般先煮沸40分钟左右即可大减其毒性。


里寒重常配以肉桂；兼表寒则配以麻黄；血瘀者配当归；冷痛剧者配川乌；行气不足、阴阳两虚者配地黄合而阴阳双补，地黄得附子之走则补而不腻，附子得地黄则辛烈走窜之性减缓，两者相得益彰。


(5)益肾壮骨药：类风湿性关节炎属于中医的“历节风”、“骨痹，等证，日久不愈，必引起气血虚损，精髓不足，骨质破坏，须以血肉有情之品补气益血、增隨壮骨，以达到扶正祛邪的目的。


熟地性味甘微温，补血滋阴，益肾生精，在临床上与当归养血柔筋相配合，起到补益精髓作用。鹿角胶、龟板胶（鹿角、龟板）都属于骨类药物为有情之品，功能温强任督，壮骨充髓，对类风湿性关节炎晚期有骨节肿大，骨质疏松，软骨面缺损，运用龟鹿二胶起着重要作用。


古代医家说：“以骨补骨，同气相求”还是有理论根据的，但这类药都是以动物身上的长，弥补人身之短，为了满足广大人民群众的需要，我们应该在这方面寻找类似性质的药物，是今后研讨的课题。


4.血沉、抗链球菌溶血素“O”检查与病型治疗的关系


根据临床初步观察，对血沉增速曾用犀角粉压片进行试验性观察治疗，对部分属于热胜型患者有一定效果，对于寒胜型或属于虚寒者，药后不但无效，指标反而上升，后采用辨证施治方法，以温经散寒、补虚通络药物，治疗一段较长时间才能恢复正常，个别病例仍然无效。从而体会到不加辨证，单凭化验指标盲目用药治疗，是不能解决问题的，必须根据局部与整体全面分析加以辨证，对证治疗才能收效。


5.存在问题


中医中药治疗类风湿性关节炎对消除病痛改变局部组织病变虽然有一定的疗效，但对于关节脊椎僵直畸形致运动功能障碍的部分患者，虽久经治疗，收效甚微，尚须在今后治疗中加以解决。