温胆汤用生姜四两的问题
前面发文《柴胡温胆汤化痰浊有效》,见到评论讲温胆汤用生姜四两的问题,想在原文下回复,奈何看不到评论在哪里。故单独拎出来一说。
翻阅教材,温胆汤选自《三因极一病证方论》
【组成】 半夏 竹茹 麸炒枳实 各二两 陈皮三两 炙甘草一两 茯苓一两半
【用法】上锉散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。
我学温胆汤用温胆汤均以此方为准,故姜用量极少,常常忽略。
生姜四两的温胆汤,出自《外台秘要》引《集验方》
【组成】生姜四两 半夏二两 橘皮三两 竹茹二两 枳实,炙 二枚 炙甘草一两
【主治】大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也。
从方药来推,生姜辛温之品,应当治水饮,性质偏寒之病证,半夏陈皮化痰,竹茹枳实降气和胃。整体药性温散,也符合“胆寒”病机。但实际上,目前这么用温胆汤的还是比较少,我个人没有经验。
三因方的温胆汤减生姜以后,温性大减,主治“心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证;或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心胸烦闷,坐卧不安”,从症状上来开,应当是重在化痰。三因方温胆汤的方名从药物上来看,确实比较难以理解,他只是顺延了外台的名字,实际上,与外台温胆汤差距较大。但后世医家根据“胆为甲木,主少阳生气”的生理特性也做了一定的解释。我把我教材后面的方论粘贴过来给大家分享一下。
1.罗东逸:“胆为中正之官,清净之腑,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也。若大病后,或久病,或寒热甫退,胸膈之余热未尽,必致伤少阳之和气,以故虚烦;惊悸者,中正之官,以熇蒸而不宁也;热呕吐苦者,清净之腑,以郁炙而不谧也:痰气上逆者,土家湿热反乘,而木不得升也。如是者,首当清热,及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳;而臣以甘草、生姜,谓胃以安其正;佐以二陈,下以枳实,除三焦之痰壅;以茯苓平渗,致中焦之清气。且以驱邪,且以养正,三焦平而少阳平,三焦正而少阳正,胆家有不清宁而和者乎?和即温也,温之者实凉之也。若胆家真畏寒而怯,属命门之火衰,当与乙癸同源而治矣。”(《古今名医方论》卷2引)
2.吴昆:“胆热呕痰,气逆吐苦,梦中惊悸者,此方主之。胆,甲木也,为阳中之少阳,其性以温为常候,故日温胆。竹茹之清,所以去热;半夏之辛,所以散逆,枳实所以破实,陈皮所以消滞,生姜所以平呕,甘草所以缓逆。伤寒解后,多有此证,是方恒用之。”(《医方考》卷2)
3.张秉成:“治胆虚痰扰,惊悸不眠等证。夫人之六腑,皆泻而不藏,惟胆为清净之腑,无出无入,寄附于肝,又与肝相为表里。肝藏魂,夜卧则魂归于肝,胆有邪,岂有不波及于肝哉!且胆为甲木,其象应春,今胆虚即不能遂其生长发陈之令,于是土得木而达者,因木郁而不达矣。土不达则痰诞易生,痰为百病之母,所虚之处,即受邪之处,故有惊悸之状。此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜,和胃豁痰,破气开郁之品,内中并无温胆之药,而以温胆名方者,亦以胆为甲木,常欲其得春气温和之意耳,”(《成方便读》卷3)
所以从方论及功效来看,三因温胆汤是和胃化痰,偏于清痰热、湿热的。用温胆汤可以学习梅国强教授《加减柴胡温胆汤临证思辨录》,我看的是电子版《名师经方讲录(第一辑)》里的。推荐大家有兴趣可以搜一下。
梅国强教授主张温胆汤用清痰热、湿热。我简单罗列一下大概内容。
【关于温胆汤病机分析】
1.情志忧郁,烦劳太过,或因惊恐,郁而久虚,聚湿生痰,横逆胆腑,上扰心神——心虚胆怯,是因为痰热或痰湿闭阻。
2.肥人多痰,胖人,痰湿内生,困顿脾胃
3.病后正气未复,或滋补有误,生痰生湿
4.湿热外感,其性缠绵,邪去十之八九而根蒂尚存。就是外感湿热病,好了一多半,没完全好,后面慢慢变成湿热残存
5.温病中湿热之邪流连三焦气分:手少阳三焦,三焦是水火气机升降的通道,三焦不利,水聚为湿,火聚生热,湿热相合
【用法】
1.温胆汤是湿邪偏盛,热在次要地位。但是有痰热、湿热倾向,舌质上来看,舌质红、舌质绛、
2.用药:柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜不是必用,有恶心呕吐用生姜,没有的话不用。因为没有恶心呕吐的话,脾胃尚和,用生姜的意义不大。生姜毕竟辛温,湿热证没有必要的时候不用,因为湿热之邪阻滞,所以去了人参甘草大枣。
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