论“咳嗽2周加重伴发热2天”案
患者:吕某某 性别:男 年龄:21岁
初诊日期:2024年3月13日
主诉:咳嗽2周加重伴发热2天。
现病史:患者述2周前咳嗽至今,伴发热2天,最高达38℃左右,想吐,有痰(白色),大便今日未解,伴恶寒,一活动即汗出,纳差,舌质淡,苔白厚腻,舌边淡红,左脉:寸浮有力,关弦浮数有力,尺略沉有力,右脉:寸浮数有力,关弦浮数有力,尺沉滑数有力。
诊断:咳嗽
处方:柴胡桂枝汤合伤风散加减2剂
方组:柴胡30g 姜半夏15g 党参15g 生黄芩12g
炙甘草10g 桂枝15g 白芍15g 苦杏仁15
厚朴30g 辛夷12g 淡豆豉12g 生石膏45g
荆芥12g 防风12g 生姜3片(切) 大枣3个(擘)
煎服方法:冷水1800毫升左右泡透,水开煮到600ml,当晚服2袋(一个半小时一次),晚上服后覆被取微汗。忌:生冷,辛辣,油腻,鱼腥,鸡肉等。
3月15日二诊:述发热愈,恶寒消失,纳略增,咳略减,伴汗出明显,现上腹部绞痛(伸展躯体时加重),大便稀日3次,肠鸣(脐上),咳白色稀痰(偏多),左脉:寸沉滑有力,关略浮滑有力,尺沉滑有力,右脉:寸浮有力,关浮滑有力,尺略沉弦有力,舌质淡红,苔厚腻略黄,舌尖边偏红,心下按痛硬,剑突下略压痛,左胁下压痛,更方大柴胡汤加减2剂,方药如下:
柴胡24g 姜半夏15g 枳实12g 生黄芩8g
赤芍8g 酒大黄5g 干姜12g 生牡蛎12g
木香12g 细辛5g 五味子10g 陈皮20g
仙鹤草60g
3月18日三诊:述上腹部疼痛愈,咳痰偏多,晨起咳黄稠黏痰,之后一天即咳白痰,喑哑,汗出明显,余症无,左脉:微浮滑数有力,右脉:寸浮滑数有力,关弦浮滑数有力,舌质淡红,苔薄黄略腻,剑突下压痛,左胁下仍痛(较二诊减轻),更方小陷胸汤合清气化痰丸加减2剂,方药如下:
全瓜蒌30g 黄连5g 清半夏12g 苦杏仁15g
陈皮10g 酒黄芩12g 枳实12g 茯苓12g
桔梗20g 生石膏60g
3月21日回访:述咳痰明显减少,已不黄稠,嗓音正常,但仍每天时有咳白稀痰2-3次左右,予以二陈汤加减代茶饮善后。(陈皮5g 干姜3g 茯苓6g 甘草2g 半夏3g 桔梗3g)
按语:患者初诊时咳嗽,发热,脉浮有力,伴恶心,汗出,考虑太阳少阳合病,故以柴胡桂枝汤加减,咳嗽伴大便2日未解,肺与大肠相表里,故加杏仁厚朴以宣发肺气,通腑泻热,配合河北老中医孙玉强老师的验方—伤风散(荆芥 防风 辛夷 淡豆豉),以宣肺解表,加石膏清阳明内热,患者二诊发热恶寒已,但出现上腹部绞痛,伴大便稀及肠鸣(考虑干姜证),苔厚腻黄,心下按痛硬,考虑少阳阳明合病的大柴胡汤证,左胁下痛故去大枣加牡蛎(参考小柴胡汤加减法),加木香行气止痛,陈皮理气健脾,加细辛温肺化饮,五味子收敛肺气,汗出明显加仙鹤草收敛之,三诊患者腹痛已,现咳黄稠痰,伴剑突下压痛,脉浮滑,故以小陷胸汤治之(伤寒138条:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之),合用治疗痰热咳嗽的清气化痰丸,以清热化痰,宣肺止咳,重用石膏清热,后患者黄痰已,然仍有少许咳痰,因患者经济原因,故以小量二陈汤代茶善后。
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