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痛经【概述】妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，又称“经行腹痛”，并可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、冷汗淋漓、手足厥冷等临床表现，是妇科的常见病、多发病。其有原发性痛经和继发性痛经之分。其中原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者；由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的属继发性痛经。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，所云之：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经的病因病机奠定了理论基础。明代《景岳全书·妇人规》所云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可揉可按者为虚，拒按拒揉者为实。”不仅较为详细地归纳了本病的常见病因，而且提出了据疼痛时间、性质、程度“辨虚实之大法”的见解，对后世临证多有启迪。其后《傅青主女科》和《医宗金鉴·妇科心法要诀》又进一步补充了寒湿、肾虚为患的病因病机及温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。【病因病机】痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机，而又以本虚标实为多见。其之所以伴随月经周期而发，又与经期及经期前后特殊生理状态有关。其常见的病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻与气血虚弱、肾气亏损。1.气滞血瘀素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻子宫、冲任。经前、经期气血下注冲任，或复为情志所伤，壅滞更甚，“不通则痛”，发为痛经。诚如《张氏医通》所云：“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”2.寒凝血瘀经期产后，感受寒邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，与血相搏，以致子宫、冲任气血失畅，经前、经期气血下注冲任，子宫气血更加壅滞，“不通则痛”。若经前、经期冒雨、涉水、游泳或久居阴湿之地，则发为寒湿凝滞型痛经。《傅青主女科》即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”之论述。3.湿热瘀阻素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚“不通则痛”，致使经行腹痛。4.气血虚弱脾胃素虚，化源匮乏，或大病久病或大失血后气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫，因而发为痛经。《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞。”即说明了这种病理机制。5.肾气亏损禀赋素弱，或多产房劳伤损，精血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”，发为痛经。《傅青主女科》已有“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎”的认识。【治疗特点】应用中医膏方治疗痛经不仅可以减轻疼痛程度，还可以根据患者体质及病机的不同加以调理，使其经行顺畅。痛经的治疗原则以调理冲任气血为主，并根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治疗分两步：月经期调血止痛以治标，平时辨证求因以治本。同时，又宜结合素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气血顺和，冲任流通，经血畅行则痛可愈。在临床实践中，对痛经患者开膏滋药物时一般将痛经的病因分为寒、热、虚、实进行辨证论治。无论是原发性痛经还是继发性痛经，首先应辨属寒、属热，再据体质虚实的不同，加用补虚、祛邪之法，并以中医药理论为基础，制订痛经属寒属热的基本方，随症加减用药，临床疗效甚佳。气滞血瘀型痛经多因患者素性抑郁或恚怒伤肝，气郁不舒，血行失畅，瘀阻胞宫而致。患者在经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫暗有块，块下痛暂减；乳房胀痛，胸闷不舒，甚至恶心呕吐；舌质紫暗或有瘀点，脉弦。此类痛经的膏方治疗应以疏肝理气、活血化瘀为主，佐以温阳、补血之品。寒凝血瘀型痛经多见于原发性痛经，多因经期或经前受寒冒雨、涉水或游泳感受寒湿之邪，或饮食寒凉瓜果，以致寒气稽留胞络，气血运行不畅，瘀血阻于冲任，不通则痛。本型的疼痛特点多为经前1～2日或经行时小腹冷痛，或少腹两侧抽痛，或少腹坠痛、酸痛等，往往牵及腰脊酸楚，喜按，得热痛减，经血量少，色淡，或如咖啡样，夹有小血块，畏寒便溏，舌苔白腻，舌边色紫或瘀斑，脉沉紧，或濡缓。对于寒凝血瘀型痛经，膏方治疗应以温经散寒、化瘀止痛为主，辅以活血、行气、温阳等。湿热瘀阻型痛经多见于慢性盆腔炎、炎性包块、子宫内膜异位症等。致病之因，乃湿热交蕴，恶血凝结，客于胞脉，留滞下焦，冲任受阻。本型疼痛一般都较剧烈，表现为经前或经期腰腹胀痛，或坠痛拒按，经血量或多或少，色紫暗，夹血块或多或少，或乳房胀痛，平时带下黄浊，大便干或不爽，小便赤涩，舌质紫或边有瘀斑，苔黄或腻，脉弦数或滑数。此类痛经膏方治疗应以清热利湿、化瘀止痛为大法，并根据病机不同分别佐以疏肝理气、调补脾肾、清热解毒等法。气血虚弱及肾气亏损型痛经多因患者先天脏腑虚损或后天房劳多产等因素，精、气、血不足，血海空虚，冲任、胞宫失养，“不荣则痛”，发为痛经。本型痛经疼痛一般不甚剧烈，多为绵绵作痛，小腹及腰骶部空坠不适感明显；月经量少质稀，面色无华，头晕心悸，健忘失眠，神疲乏力，舌质淡，脉细无力。这两型痛经多互为病因，常同时出现，膏方治疗以补肾益精、益气养血为主，辅以调补心脾、活血止痛等。此类患者一般病程较长，治疗宜缓缓图功，切不可急功近利。临床中患者多证型兼夹错杂，医生应详细询问病史，依据临床表现仔细辨证，将辨证与辨病相结合，合理选方用药。对于痛经兼有他病的，应分清主次缓急，或分而治之，或一起治疗，这类患者膏方用药一定要谨慎，切不可盲目用药。此外，在膏方的精细料应用方面，临床多用生晒参、西洋参、红枣、核桃仁、龙眼肉、黑芝麻、阿胶、龟甲胶、鳖甲胶、饴糖、冰糖、蜂蜜等，并根据患者证型的不同稍做调整，如属热证的患者慎用或少用龙眼肉、核桃仁等温热壮阳之品。兼见他病的也应根据不同的疾病谨慎选择细料，以免加重病情。