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七旬老妪五诊经过

2025.02.27 670阅读 评论数 6 25

患者刘某，女性，70岁，2023年12月8日初诊。主诉发现血脂高半年，虽饮食尚可，但梦多困扰，夜间口干明显，二便正常，查主动脉瓣听诊有杂音。诊其脉象浮细，舌苔白。


中医理论中，血脂高多与痰湿、瘀血等病理因素相关，而梦多、口干等症状需综合全身情况进行辨证。脉浮细提示可能存在气血不足且有表证之象，舌苔白一般为正常或提示有寒邪、湿邪。结合患者整体表现，考虑气血阴阳亏虚，兼有心脉不畅。

初诊处方拟以调和阴阳、养血通脉之法。药用桂枝10g，取其温通经脉之力；炙甘草12g，既能调和诸药，又可益气养心；麦冬10g、火麻仁10g、生地黄10g，滋阴润燥，养血安神；黑顺片10g，温补肾阳，但因其有毒，需谨慎使用并密切观察；墨旱莲15g，滋补肝肾；丹参15g，活血化瘀，改善心脉气血；生白芍10g，养血柔肝；大枣10g，补中益气，养血安神；蜜瓜蒌皮10g，清热化痰，宽胸理气；生晒参6g，大补元气。共7剂，期望通过该方调整机体阴阳平衡，改善气血运行。


二诊时，舌苔转为薄黄，口干症状减轻，且服药两剂后出现油状大便，似排出体内"垃圾"。此为药物起效，体内痰湿、积滞有所排出之象。鉴于此，在原方基础上加茯苓10g，增强健脾利湿之功，以巩固疗效，再进7剂。


三诊，夜里口干明显好转，眼睛视物也不再模糊，心脏杂音减轻，可见前期治疗有效。但下半夜仍梦多，舌象表现为舌胖少津苔少，提示阴液仍未完全恢复，虚热之象仍存。故而续用上方7剂，继续滋养阴液，调整机体状态。


四诊时，舌红有紫气，苔白稍厚，脉沉稍涩，表明体内仍有瘀血阻滞，且气血运行不畅。睡眠方面，上半夜改善但下半夜梦多依旧。此时上方加肉桂6g，温通血脉，引火归元；酒萸肉10g、生山药10g，加强滋补肝肾之力，共奏调理气血、滋补肝肾之效，再予7剂。


五诊时，下半夜睡眠仍未达到理想状态。此时回顾整个治疗过程，虽在血脂、口干、心脏杂音等方面取得一定成效，但睡眠问题仍顽固。后续治疗需进一步深入分析病因，或从情志、脏腑功能的整体协调等方面入手，调整用药思路，以彻底改善患者的睡眠状况，巩固前期治疗成果，全面提升患者的健康水平。

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