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马家湾刘二郎读《金匮》第十六篇心得体会

2025.03.13 629阅读 评论数 4 14
惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六篇，本篇共有条文17条，方6首（桂枝救逆汤、半夏麻黄丸、柏叶汤、黄土汤、当归赤小豆散、泻心汤）。
寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸，此条乃言惊悸之脉象，而此处之寸口，非后世之双寸脉也，乃是言寸关尺三部也，是言整体也。
师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明，上两条，目前不知其意。
衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。何以衄家不可发汗，盖血汗同源也，皆属于津液，若衄家发汗，必出现阳随汗泄，阴阳两虚，甚则出现阳随阴脱，出现额上陷，脉紧急，双眼上视，烦躁不安的临床表现，此时可勉希一万，予生脉饮合四逆汤。此条当与后条亡血不可发其表，汗出则寒栗而振，虽表述不一致，实则同一理，告诫后人亡血家不可发汗，发汗不仅重伤其阴，亦伤阳气。
病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄，浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。此条乃示人察色按脉以知病之在上中下焦也，无寒热，说明邪非从外感而来，乃内伤也，所谓有一分恶寒，便有一分表证也。病人面无血色，而脉弦者，当考虑患者可能素有衄血，至于脉浮弱，手按之绝者，须考虑患者可能素有下血，若烦咳者，当与下条之夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死相结合而看，此条之临床表现与买象，当是今人所言之急性左心衰，或贫血性心衰，窃以为仲景出此条，乃示想告诫后人病人贫血，须考虑外感与内伤，而内伤之出血，当考虑上中下三焦，当从脉象上去辨别，从而分而论之，上中下三焦之治不能混为一谈。至于第六条出一死字，乃告诉后人病情危重也，仲景时代很多死证，放于现代，非必死之证也，而现代很多死证，放之于仲景时代，或用仲景之法治之，亦未必是死证也。
夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。必者，非绝对也，从临床上看，长期过度饮酒，会引起胃出血！
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则血虚，寒虚相搏，此名革，妇人则半产漏下，男子则亡血，此条在金匮中凡见有三，而在此处见，大抵此篇讲亡血也，从妇人则半产漏下，男子亡血反推之，临床中遇到脉弦大此类患者，当详细询问病史。
病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水而不欲咽，无寒热，脉大来吃，腹不满，其人言我满，为有瘀血。后世瘀血证之临床表现有但欲漱水而不欲咽症，大抵来源于此，而此条寥寥数语，实则体现了中医望闻问切的辨证思维在里面！
病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。口干燥而渴，当有渴而欲漱水不欲咽症，方符合瘀血之征，患者临床表现有热，但脉象又无热象，此时当从瘀血求之。
火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此条当有缺文，当结合伤寒论条文来理解，只可惜伤寒论条文已多忘记，悲哉也。此条余临床中无所心得体会，故不论！
心下悸者，半夏麻黄丸主之。此条各医家释其病机为寒水凌心，忽忆起之前见有文章报道说是用半夏合麻黄治疗难治性失眠，效如桴鼓，当时甚服之。今之再忆，甚惭愧，实则是自己没学好，而自己在临床中对于痰湿扰神而致失眠者，亦会加之，效果不错？
吐血不止者，柏叶汤主之。此条无临床经验。今之中医院分科细致，且于吐血，不会到呼吸科，就算到了呼吸科，首选也不会是中医，而是西医，而西医对于吐血，只要找到出血点，直接止血，甚捷效，可选之。
黄土汤方、赤小豆当归散亦无临床经验可谈。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。《伤寒论》中有心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。与本方之泻心汤药物组成当同，只是煎煮之法不同，因其热不胜，只取其气，故以麻沸汤渍其须臾，去滓，取其气。而此处之热甚，已损其少火，伤其正气，所谓壮火食气也，故原文中曰心气不足，大黄黄连泻心汤，撤其体内邪热，神效，余亲自验之。
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