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《云中医妇科经方精要》

2023.07.12 939阅读 评论数 7 35

  异常子宫出血肝郁脾虚证：当归芍药散
  关键词：异常子宫出血，太阴病，肝郁脾虚证，腹痛拘急，头晕心悸，小便不利，舌淡苔白水滑，脉细无力，当归芍药散

     当归芍药用川芎，泽茯白术酒和同；
     肝脾两虚血湿滞，健脾养血行瘀宗。
  当归芍药散两次见于《金匮要略》，一见于《妇人妊娠病篇》，一见于《妇人杂病篇》。本方由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术组成，具有调和肝脾、活血利湿之效。本方是肝脾同治，但以治肝为主；亦为气血同治，但以治血为主。
  云医案验案：患者臧某某，女，25岁，莲湖乡臧家村人，2022年3月22日来诊。因月经不规则出血反复1年，曾行剖宫产3次，遗留子宫切口憩室一症，于2021年4月行阴式子宫切口憩室修补，术后经期出血淋漓不尽未减轻，口服雌孕激素数月未效。
  刻诊：患者每次月经来潮，量多而又淋漓不止，以致身体虚衰，不能自持。每次经期不准，有血块，色暗，淋漓不尽数十日，少腹痛，白带淋漓，腰酸，四肢冷，口不渴，人疲软，无力，纳差，大便不结，舌质淡嫩两侧有齿印，苔白，脉缓。欲做子宫摘除手术，因年轻又恐体弱未同意。切脉沉缓而滑，舌苔白腻。据证辨为肝血不荣，脾虚湿多，肝脾不和之证。治当调经止带，为疏当归芍药散。
  处方：当归15g，白芍40g，川芎10g，白术30g，茯苓20g，泽泻20g。颗粒剂，服药七剂，小腹痛止，白带减少。继而再服14剂。
下月经周期月经量减少，经期7天，少腹痛减轻，惟觉心悸气短，寐少而梦多。此乃心之阴阳不足，神气浮荡不敛之象。为疏：炙甘草15g、党参15g、麦冬30g、生地15g、酸枣仁30g、麻仁12g、阿胶10g(烊化)、大枣12枚、龙骨20g、牡蛎20g连服12剂，则得寐而梦安。又进归脾汤十余瓶，而体力有增，此病从此获痊愈。
  血虚水盛第一方当归芍药散。《金匮要略·妇人妊娠病脉并治》谓：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”《妇人杂病脉并治》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
   这两条原文，虽然都很简略，但一为妊期“腹中㽲痛”，一为杂病“腹中诸疾痛”，可见其着眼在于“痛”字，而痛的部位都在腹中。引起痛证的原因，虽然很复杂，但从其总的病机来说，不外虚实二端，或虚实夹杂而已。盖实则经脉不通，血行不畅，即所谓“不通则痛”；虚则脉道不充，筋脉失养而痛；虚实夹杂则通而不畅，养而不营，经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”之说，即是指痛症而言。
  当归芍药散原方组成：当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤。用法：上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
  当归芍药散养血疏肝，健脾利湿。肝为木，调畅气机；脾为土，运化水湿。若脾虚湿郁，而为肝木所乘，气血壅滞，可致腹中疞痛（疼痛，绞痛或绵绵作痛之义）故其治当抑木扶土并举，理气祛湿兼施。方中重用芍药养血柔肝，缓急止痛；当归、川芎养血活血，疏肝行气；茯苓、白术、泽泻健脾利湿。诸药合用，调理肝脾，使肝血充足，脾气健旺，血行湿去，腹痛等症自愈。
  加减化裁：若气郁胁胀者，加柴胡、枳实以疏肝理气，若气郁不食者，加香附、陈皮,麦芽以行气消食；若气郁有热者，加栀子以清热；若血虚者，加阿胶、熟地等以养血补血。
  现代临证本方时，经验之一是芍药量最大，临床上常用生白芍，若伴有瘀血者可以赤白芍同用，另外加酒增效；之二剂量是不传之密，临床推荐:当归15克，生白芍80克，茯苓20克，白术20克，泽泻40克，川芎40；之三抓舌脉证，舌淡苔白水滑，脉细无力；之四虚性腹痛，即喜温喜按为本方主要抓手。
  本方证治异常子宫出血，以肝郁脾虚证，经血暴下不止或淋漓不尽，舌淡或淡红，或边有齿印，苔薄白，脉弦或细为主要临床表现。其核心病机为肝郁脾虚湿胜。脾虚血失统摄，肝郁疏泄失常，冲任不固，经血失于制约，胞宫藏泻失常，则月经非时暴下，或淋漓不尽；病位在肝脾、冲任、胞宫；病性属虚实夹杂。治则：疏肝健牌，理血调经。
  本经方叠用常扩大疾病治疗谱。合方小柴胡汤证治少阳兼血虚水盛；合方柴胡桂枝干姜汤证治厥阴兼血虚水盛；加桃仁红花证治瘀血证；合方葛根汤证治太阳阳明合病兼血虚水盛；合方四逆散证治少阳阳明合病兼血虚水盛；合方酸枣仁汤证治虚烦虚痨兼血虚水盛。
  关于本方的应用．近年来报道很多，譬如用于治疗月经不调、痛经、不孕、妊娠腹痛、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、妊娠中毒症、子宫异常出血、妊娠水肿、产后小便难、闭经、子宫及附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、绝经综合征等妇科疾病。还可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水肿、脑外伤后综合征（眩晕）、梅尼埃综合征、脑血栓形成、舞蹈症、冠心病心绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等诸多疾病，这大大扩大了本方的应用范围。《药鉴》谓：“病无常形，医无常方，药无常品，惟在人之善学善用耳。”充分体现了中医异病同治的辨治特色。
  在“本方对功能性子宫出血患者下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌激素的影响”的临床研究发现，当归芍药散对无排卵型内分泌失调的疗效较好，有排卵型疗效较差。本方是激素的激活剂，对不同年龄及有无排卵型患者的内分泌状态的影响是不同的，其作用可能是通过调节体内雌二醇合成的量，从而反馈地影响垂体促卵泡激素、促黄体生成素的释放。对体内雌二醇含量的影响，可能是基于机体病理生理状态的不同，而成双向作用，使异常状态恢复正常。
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