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肺心病医案一则

2024.01.06 51阅读 评论数 4 12
患者 张某，男性， 83岁 ，主因"反复咳嗽、气短4年，伴周身疼痛1周"于2022年03月15日 09时37分由门诊收住我科。
现病史：患者于4年前始出现反复的咳嗽、气短，气喘，时有咳痰，咳黄白色泡沫痰，易咳出，遂到当地医院就诊，诊断为"慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），慢性肺源性心脏病，心功能不全 "经住院给予"抗感染、平喘、利尿"等药物治疗后，症状缓解。院外每因受凉、劳累等诱发或加重，间断口服药物（具体用药不详）治疗，症状时轻时重，近2年，上症发作次数频繁，症状渐重，渐出现活动后胸闷，心悸，气短，夜间尚可平卧。2021.12.7在我科住院诊断为：1.心功能不全2.不稳定型心绞痛3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功能Ⅱ级5.慢性阻塞性肺疾病6.腔隙性脑梗死7.高血压病3级（极高危）8.高血压性心脏病9.慢性胃炎10.慢性胆囊炎11.脑萎缩。经住院给予强心、利尿、扩冠等药物治疗后，症状缓解出院。1周前患者不慎受凉后再次出现上症，气喘，气短，胸闷，心悸，口苦，乏力，时有咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，夜间3:00不能平卧，伴心悸、大汗出，恶心欲呕，双下肢浮肿，双侧胁肋部不适。时有恶寒发热，具体体温未测，无呕吐，无咽痛，无痰中带血，无头晕头昏，无胸痛，在家自服药物（清开灵、伤风胶囊、莲花清瘟胶囊）治疗后，效差，昨日无明显诱因出现上症加重，遂就诊我院急诊科，查新冠病毒核酸阴性。查血常规示：N86.7%。测体温38.0℃，给予药物（炎琥宁、阿莫西林克拉维酸钾针、赖氨匹林针）静滴治疗后，汗出热退，为求进一步诊治，于今日就诊我院门诊，遂收住我科。病程中患者体重无明显变化，精神欠佳，饮食一般，睡眠差。小便量多。大便不成形，2-3次/日。
查体：咽部无红肿，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛阴性，双下肢浮肿。
既往史：有高血压病史10余年，曾测最高血压达180/？mmHg，现口服坎地沙坦酯片1片/次，1次/日，琥珀酸美托洛尔片47.5mg /次，1次/日降压治疗，自诉血压控制较平稳，维持在120/80mmHg左右。有"冠心病"病史10年，常感胸闷、心悸。
辅助检查：胸部CT平扫+重建（组）(2022-03-15)： 1、双肺纹影增多，建议结合临床。2、心影增大、双侧少量胸腔积液，提示心功能不全，建议结合临床。 3、主动脉及冠状动脉硬化。彩超-心脏(包括二维及M型超声、心功能、TDI)(2022-03-15)： 1.左房大；左室前后径正常高限值；心包积液（少量）；主动脉瓣钙化 2.彩色血流示：二、三尖瓣口反流（轻度）；主、肺动脉瓣口反流（轻度）；3.左室收缩功能正常范围；左室舒张功能减弱可能。彩超-腹部（肝胆胰脾、门静脉）(2022-03-16)：1.肝内强回声斑（请注意定期复查）。2.胆囊壁毛糙、增厚（请结合临床）。 3.胰腺、脾脏未见明确异常征象。彩超-颈部血管（颈动脉、椎动脉、颈静脉）(2022-03-15)：1.双侧颈总动脉内中膜弥漫性增厚。   2.双侧颈总动脉硬化斑块形成。彩超-泌尿系（双肾、输尿管、膀胱）(2022-03-16)：1.前列腺大伴强回声斑（请结合临床）。2.前列腺小囊性病变（请注意复查）。3.双肾未见明显异常征象。心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，提示左心房增大，ST-T改变。随机血糖：6.8mmol/L。血、尿常规均正常。便常规示：隐血弱阳性。生化示：K3.1mmol/L，TBIL33.7umol/L，IBIL23.8umol/L，肝功、肾功、心肌酶、血脂及CRP均正常。尿微量白蛋白114.70mg/L。凝血全套、ESR、传染四项、B型钠尿肽前体均正常，乙肝两对半有抗体。昨日我院急诊科查血常规示：N86.7%。
住院诊断：中医诊断: 1.喘病-肾不纳气证。西医诊断: 1.心功能Ⅳ级 2.慢性阻塞性肺病伴有急性加重3.慢性肺源性心脏病4.右心衰竭5.心功能不全 6.高血压病3级（极高危） 7.冠状动脉粥样硬化性心脏病 8.慢性胃炎。一诊：脉象：右脉浮弦；左寸弱，关虚大，尺弦大。辩证：少阳在经，少阴阴虚夹饮，厥阴虚劳（厥阴虚劳，少阴阴虚夹饮，转出少阳在经，）
处方：桂枝芍药知母汤+小续命汤+木防己汤+真武汤+葶苈大枣泻肺汤。
药物：麻黄6g、附片9g、炙甘草6g、桂枝6g、芍药9g、知母9g、杏仁9g、北柴胡16g黄芩6g、当归6g、石膏30g、干姜9g、白术9g、茯苓9g、防己9g、葶苈子30g、大枣7g、太子参30g、牡蛎20g。
3剂。
二诊：诉好一天，坏一天，时有阵发性气憋，胸闷。乏力。阵发性头晕、恶心。
舌象：舌质红，苔垢腻。舌边肿大。
脉象：右脉浮弦力弱；左脉关尺弦略大；寸弱，关虚大，尺弦。
辩证：少阳在经，少阴阴虚有热夹饮，厥阴虚劳。（少阴心阳虚，少阴肾阴虚夹饮、厥阴虚劳，伏于三阴，
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