精选 方随证转——见证经方的神奇魅力
患者:张某
性别:女
年龄:65岁
初诊日期:2022年3月29日
主诉:腹部不适,背痛伴咽部不适有痰,胸闷1周余。
现病史:患者述1周前无明显诱因突发腹部胀满不适,以左侧为主,不敢吃多,吃一点就饱,伴咽部不适有痰,胸闷,背痛,在家口服吗丁啉治疗效果欠佳,遂来求诊中医治疗。症见:晨起口苦口干,口中不知味,纳差,吃了不舒服不吃就饿,睡眠时好时坏,梦多,小便可,大便不成型,一天1-2次,头上及身上时不时汗出,头晕,咽部不适感加重时咳一下即呕,略怕冷,脐上下压痛,小腹正中压痛,左少腹压痛,双胁肋略叩击痛,舌质淡,苔偏厚腻,舌尖红,右脉:寸略浮而无力,关沉而无力,尺沉而无力,左脉:寸沉而弦无力,关沉而弦无力,尺沉而弦无力。
诊断:少阳太阴合病之腹胀
处方:柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸合苓桂术甘汤加减3剂
方组:柴胡60g 桂枝20g 干姜15g 炙甘草15g
生黄芩20g 生牡蛎15g 天花粉30g 茯苓30g
生白术15g 生龙骨20g 仙鹤草30g 醋延胡索30g
葛根30g 党参15g 桃仁15g 赤芍15g
牡丹皮15g 枳实20g
治疗效果:4月1日患者复诊自述用药后咳痰减少,背痛减轻,怕冷减轻,睡眠改善,出汗明显减少,仍腹胀不适,伴隔气纳差,口黏口苦口干,舌偏厚腻,脉沉偏大无力,更方四逆散合枳实薤白桂枝汤合附子理中汤加减2剂如下:
柴胡30g 白芍20g 枳实20g 炙甘草20g
制附片30g 干姜20g 党参20g 生白术20g
薤白30g 厚朴45g 全瓜蒌20g 肉桂20g
醋延胡索30g 葛根45g 砂仁15g 白蔻仁15g
姜半夏20g 茯苓20g
治疗效果:4月2日回访患者自述用上方一顿后腹部不适就减轻了,一剂后症状明显改善,隔气减少,纳略增,口苦口黏明显减轻,整体状态明显好转,仍有口干,嘱其继续服用,4月4日患者复诊述腹部不适感消失,但咽喉不利,似有痰堵着一样,咳不上来咽不下去,晨起仍有口干(不重),更方半夏厚朴汤合附子理中丸合小柴胡汤加减2剂如下:
清半夏100g 厚朴45g 茯苓60g 生姜75g(切)
紫苏子30g 制附片15g 党参15g 生白术15g
炙甘草15g 干姜15g 柴胡24g 生黄芩20g
大枣6个(擘) 香附30g
治疗效果:4月7日回访患者自述用药后咽部不适感大减,感觉咽部非常舒服,未觉咽部有气团堵塞感,纳大增,晨起口干也明显减轻,诸症基本痊愈。
按语:患者初诊时腹部胀满不适,以左侧为主,不敢吃多,吃一点就饱,吃了不舒服不吃就饿辩为太阴里虚寒证,咽部不适有痰,晨起口苦口干,口中不知味,纳差辩为少阳病,胸闷,背痛为饮邪上犯,脐上下压痛,小腹正中压痛,左少腹压痛为内有瘀血,双胁肋略叩击痛,舌质淡,苔偏厚腻,舌尖红,双边脉都无力,辩为太阴少阳太阳合病兼痰饮瘀病症,遂以柴胡桂枝干姜汤疏解少阳、温化脾寒为主,苓桂术甘汤温其水饮,加龙骨合以生牡蛎以潜阳安神敛汗,加仙鹤草补虚敛汗(经方大家毛进军老师治疗汗证多用仙鹤草30-60g),加元胡活血行气止痛,葛根以解太阳经输不利,加党参合以理中汤之意温健脾阳,因其腹部脐周压痛合桂枝茯苓丸以活血化瘀,加枳实以下气除满,二诊述除腹胀未改善之外,其余诸症明显改善,但患者脉大无力仍病在太阴,《金匮要略—胸痹心痛短气病脉证治第九》云:胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;患者腹部不适偏拒按为实,遂以枳实薤白桂枝汤宽胸散结理气,合以附子理中汤温化寒湿邪气,方证对应,药量到位,果不其然,患者服药一剂后腹部不适大减,两剂症状消失,三诊患者遗留咽部不适伴堵塞感,咳不上来,咽不下去,《金匮要略—妇人杂病脉证并治第二十二》云:妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。考虑患者明显符合半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”之象,遂以原量半夏厚朴汤化饮散结,合以少量附子理中汤固其脾阳,小柴胡汤疏解少阳气机,醋香附疏肝解郁、理气调中,故患者服药后症状明显改善,临床基本痊愈。
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