精选 方随证转——见证经方的神奇魅力
患者:张某
性别：女
年龄：65岁
初诊日期：2022年3月29日
主诉：腹部不适，背痛伴咽部不适有痰，胸闷1周余。
现病史：患者述1周前无明显诱因突发腹部胀满不适，以左侧为主，不敢吃多，吃一点就饱，伴咽部不适有痰，胸闷，背痛，在家口服吗丁啉治疗效果欠佳，遂来求诊中医治疗。症见：晨起口苦口干，口中不知味，纳差，吃了不舒服不吃就饿，睡眠时好时坏，梦多，小便可，大便不成型，一天1-2次，头上及身上时不时汗出，头晕，咽部不适感加重时咳一下即呕，略怕冷，脐上下压痛，小腹正中压痛，左少腹压痛，双胁肋略叩击痛，舌质淡，苔偏厚腻，舌尖红，右脉：寸略浮而无力，关沉而无力，尺沉而无力，左脉：寸沉而弦无力，关沉而弦无力，尺沉而弦无力。
诊断：少阳太阴合病之腹胀
处方：柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸合苓桂术甘汤加减3剂
方组：柴胡60g 桂枝20g 干姜15g 炙甘草15g
生黄芩20g 生牡蛎15g 天花粉30g 茯苓30g
生白术15g 生龙骨20g 仙鹤草30g 醋延胡索30g
葛根30g 党参15g 桃仁15g 赤芍15g
牡丹皮15g 枳实20g
治疗效果：4月1日患者复诊自述用药后咳痰减少，背痛减轻，怕冷减轻，睡眠改善，出汗明显减少，仍腹胀不适，伴隔气纳差，口黏口苦口干，舌偏厚腻，脉沉偏大无力，更方四逆散合枳实薤白桂枝汤合附子理中汤加减2剂如下：
柴胡30g 白芍20g 枳实20g 炙甘草20g
制附片30g 干姜20g 党参20g 生白术20g
薤白30g 厚朴45g 全瓜蒌20g 肉桂20g
醋延胡索30g 葛根45g 砂仁15g 白蔻仁15g
姜半夏20g 茯苓20g
治疗效果：4月2日回访患者自述用上方一顿后腹部不适就减轻了，一剂后症状明显改善，隔气减少，纳略增，口苦口黏明显减轻，整体状态明显好转，仍有口干，嘱其继续服用，4月4日患者复诊述腹部不适感消失，但咽喉不利，似有痰堵着一样，咳不上来咽不下去，晨起仍有口干（不重），更方半夏厚朴汤合附子理中丸合小柴胡汤加减2剂如下：
清半夏100g 厚朴45g 茯苓60g 生姜75g（切）
紫苏子30g 制附片15g 党参15g 生白术15g
炙甘草15g 干姜15g 柴胡24g 生黄芩20g
大枣6个（擘） 香附30g
治疗效果：4月7日回访患者自述用药后咽部不适感大减，感觉咽部非常舒服，未觉咽部有气团堵塞感，纳大增，晨起口干也明显减轻，诸症基本痊愈。
按语：患者初诊时腹部胀满不适，以左侧为主，不敢吃多，吃一点就饱，吃了不舒服不吃就饿辩为太阴里虚寒证，咽部不适有痰，晨起口苦口干，口中不知味，纳差辩为少阳病，胸闷，背痛为饮邪上犯，脐上下压痛，小腹正中压痛，左少腹压痛为内有瘀血，双胁肋略叩击痛，舌质淡，苔偏厚腻，舌尖红，双边脉都无力，辩为太阴少阳太阳合病兼痰饮瘀病症，遂以柴胡桂枝干姜汤疏解少阳、温化脾寒为主，苓桂术甘汤温其水饮，加龙骨合以生牡蛎以潜阳安神敛汗，加仙鹤草补虚敛汗（经方大家毛进军老师治疗汗证多用仙鹤草30-60g），加元胡活血行气止痛，葛根以解太阳经输不利，加党参合以理中汤之意温健脾阳，因其腹部脐周压痛合桂枝茯苓丸以活血化瘀，加枳实以下气除满，二诊述除腹胀未改善之外，其余诸症明显改善，但患者脉大无力仍病在太阴，《金匮要略—胸痹心痛短气病脉证治第九》云：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；患者腹部不适偏拒按为实，遂以枳实薤白桂枝汤宽胸散结理气，合以附子理中汤温化寒湿邪气，方证对应，药量到位，果不其然，患者服药一剂后腹部不适大减，两剂症状消失，三诊患者遗留咽部不适伴堵塞感，咳不上来，咽不下去，《金匮要略—妇人杂病脉证并治第二十二》云：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。考虑患者明显符合半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”之象，遂以原量半夏厚朴汤化饮散结，合以少量附子理中汤固其脾阳，小柴胡汤疏解少阳气机，醋香附疏肝解郁、理气调中，故患者服药后症状明显改善，临床基本痊愈。
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