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精选 大柴朴汤加减治疗胃胀

2023.12.05 906阅读 评论数 5 18

大柴朴汤加减治疗胃胀

全某某，女，63岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇郝寨村，2023年8月28日初诊。

主诉：胃胀呕吐6天。

现症见：纳差，胃胀呕吐呃逆，反酸水，舌苔薄白，口不渴，口苦，头晕，大便干结，饮食偏凉，眠可，下肢水肿，按之凹陷。

腹诊：心下按之有压痛，胁下按之有压痛。

方证辨证：此为大柴胡汤与半夏厚朴汤合方证，宜此二方主之，其方如下：

柴胡15黄芩10半夏12生姜5片

大枣4枚炒枳壳10白芍10大黄6

厚朴10苏梗10茯苓12海螵蛸10

煅瓦楞10

结果：2023年8月30日来门诊，自诉服用上方2付后诸症已！

按语：本案腹诊至关重要。如果不腹诊，本案也可用小承气汤加减治疗，但是当腹诊出现“胁下按之有压痛”时，此为“胸胁苦满”，当在柴胡剂中求之；若心下没有腹诊，本案也可用小柴胡汤加大黄主之，或小柴胡汤与小承气汤合方主之，但是当腹诊出现“心下按之有压痛”时，此为胃家实，再结合“呃逆呕吐反酸水”和“大便干结”，可知此为典型的“大柴胡汤证”，宜大柴胡汤主之；若心下按之无压痛，可知“胃家虚”，若出现“呃逆呕吐反酸水”和“大便干结”时，可用小柴胡汤加大黄，或小柴胡汤与小承气汤合用，实际上本案药物中暗含有小承气汤，因为“胃胀、大便偏干”和“心下按之有压痛”就是非常典型的“小承气汤证”。

实际上大柴胡汤证与小柴胡汤证的区别在于“心下急”和“呕不止”，在《伤寒论》第103条张仲景有明示：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。在心下这个部位有虚实之别，小柴胡汤证是“心下痞硬”，是“人参证”，是由于胃虚而心下痞硬，故心下按之绝不会疼痛，因为里面没有什么实质性的东西；大柴胡汤证是“心下急”，张仲景腹诊是“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，这在《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证并治篇中有明示，这里的实指的是胃实，胃家实的实，实证的实，实热证的实，故心下按之有压痛，患者常有皱眉痛苦的表情，此其一也；其二是小柴胡汤证的患者只是喜呕，就是想吐又吐不出来的感觉，而大柴胡汤证的患者已经吐出来了，而且比较剧烈，故曰“呕不止”；其三是小柴胡汤证的患者大便正常，或者轻微有点干，张仲景在《伤寒论》第230条中有明示：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，而大柴胡汤证的患者大便肯定很干，两者大便干燥的程度不一样，决定小柴胡汤证因胃家虚不可下，而大柴胡汤证因胃家实可下，由此观之，本案有“呕吐反酸水、心下按之有压痛、大便干结”，必属“大柴胡汤证”无疑。

“心下按之有压痛，胁下按之有压痛”，此腹证在胡希恕看来当属“四逆散证”，胡老认为“形似大柴胡汤证，不呕不可下者”，为四逆散证，反过来“四逆散证”有呕可下者，当为“大柴胡汤证”，本案即是明证。“胃胀，呃逆”，此为“半夏厚朴汤证”，方中药物有生姜、半夏、厚朴、苏梗和茯苓，生姜和半夏即小半夏汤治疗呕，厚朴和苏梗理气治胃胀，“反酸水”是海螵蛸的药证，再加煅瓦楞相须为用。

试想一下，若本案不腹诊，则病在阳明腑，可在承气汤中求之，当用小承气汤加半夏、生姜、海螵蛸和煅瓦楞；若进行腹诊，则病在少阳与阳明，可在柴胡剂中求之，当用大柴胡汤主之。由此可见腹诊的重要性和必要性，经方家娄绍昆先生擅长腹诊，临证时几乎每个患者都要腹诊，治病往往出奇制胜；经方大师胡希恕先生也善于腹诊，往往寥寥几味却能出人意料；日本的汉方家尤其注重腹诊，著有《腹证奇览》，图文并茂，无怪乎章太炎先生曾模仿张仲景的口气说道：“嗟呼，吾道东矣”！

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