精选 大柴朴汤加减治疗胃胀
大柴朴汤加减治疗胃胀
全某某,女,63岁,家住西安市鄠邑区蒋村镇郝寨村,2023年8月28日初诊。
主诉:胃胀呕吐6天。
现症见:纳差,胃胀呕吐呃逆,反酸水,舌苔薄白,口不渴,口苦,头晕,大便干结,饮食偏凉,眠可,下肢水肿,按之凹陷。
腹诊:心下按之有压痛,胁下按之有压痛。
方证辨证:此为大柴胡汤与半夏厚朴汤合方证,宜此二方主之,其方如下:
柴胡15黄芩10半夏12生姜5片
大枣4枚炒枳壳10白芍10大黄6
厚朴10苏梗10茯苓12海螵蛸10
煅瓦楞10
结果:2023年8月30日来门诊,自诉服用上方2付后诸症已!
按语:本案腹诊至关重要。如果不腹诊,本案也可用小承气汤加减治疗,但是当腹诊出现“胁下按之有压痛”时,此为“胸胁苦满”,当在柴胡剂中求之;若心下没有腹诊,本案也可用小柴胡汤加大黄主之,或小柴胡汤与小承气汤合方主之,但是当腹诊出现“心下按之有压痛”时,此为胃家实,再结合“呃逆呕吐反酸水”和“大便干结”,可知此为典型的“大柴胡汤证”,宜大柴胡汤主之;若心下按之无压痛,可知“胃家虚”,若出现“呃逆呕吐反酸水”和“大便干结”时,可用小柴胡汤加大黄,或小柴胡汤与小承气汤合用,实际上本案药物中暗含有小承气汤,因为“胃胀、大便偏干”和“心下按之有压痛”就是非常典型的“小承气汤证”。
实际上大柴胡汤证与小柴胡汤证的区别在于“心下急”和“呕不止”,在《伤寒论》第103条张仲景有明示:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”。在心下这个部位有虚实之别,小柴胡汤证是“心下痞硬”,是“人参证”,是由于胃虚而心下痞硬,故心下按之绝不会疼痛,因为里面没有什么实质性的东西;大柴胡汤证是“心下急”,张仲景腹诊是“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”,这在《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证并治篇中有明示,这里的实指的是胃实,胃家实的实,实证的实,实热证的实,故心下按之有压痛,患者常有皱眉痛苦的表情,此其一也;其二是小柴胡汤证的患者只是喜呕,就是想吐又吐不出来的感觉,而大柴胡汤证的患者已经吐出来了,而且比较剧烈,故曰“呕不止”;其三是小柴胡汤证的患者大便正常,或者轻微有点干,张仲景在《伤寒论》第230条中有明示:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,而大柴胡汤证的患者大便肯定很干,两者大便干燥的程度不一样,决定小柴胡汤证因胃家虚不可下,而大柴胡汤证因胃家实可下,由此观之,本案有“呕吐反酸水、心下按之有压痛、大便干结”,必属“大柴胡汤证”无疑。
“心下按之有压痛,胁下按之有压痛”,此腹证在胡希恕看来当属“四逆散证”,胡老认为“形似大柴胡汤证,不呕不可下者”,为四逆散证,反过来“四逆散证”有呕可下者,当为“大柴胡汤证”,本案即是明证。“胃胀,呃逆”,此为“半夏厚朴汤证”,方中药物有生姜、半夏、厚朴、苏梗和茯苓,生姜和半夏即小半夏汤治疗呕,厚朴和苏梗理气治胃胀,“反酸水”是海螵蛸的药证,再加煅瓦楞相须为用。
试想一下,若本案不腹诊,则病在阳明腑,可在承气汤中求之,当用小承气汤加半夏、生姜、海螵蛸和煅瓦楞;若进行腹诊,则病在少阳与阳明,可在柴胡剂中求之,当用大柴胡汤主之。由此可见腹诊的重要性和必要性,经方家娄绍昆先生擅长腹诊,临证时几乎每个患者都要腹诊,治病往往出奇制胜;经方大师胡希恕先生也善于腹诊,往往寥寥几味却能出人意料;日本的汉方家尤其注重腹诊,著有《腹证奇览》,图文并茂,无怪乎章太炎先生曾模仿张仲景的口气说道:“嗟呼,吾道东矣”!
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