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精选 小柴归汤治疗纳差便秘

2021.12.28 850阅读 评论数 4 29

小柴归汤治疗纳差便秘

聂某某，男，61岁，2021年11月29日初诊。

主诉：便秘3天

现症见：便秘，大便偏干，呃逆，心烦干呕，舌苔白厚腻，纳差，眠可，小便色偏黄，头部遇热则呕，下肢水肿，按之凹陷，下肢皮肤长斑，胃不胀，没有心下急。

腹诊：胸胁下按之憋，心下按之憋，脐及脐周均有压痛。

方证辨证：此为小柴胡汤与当归芍药散合方证，宜小柴胡汤与当归芍药散合方加减，其方如下：黄芩10 柴胡24党参10半夏12

生姜5片大枣4枚甘草10当归10

川芎10 白芍30苍术10茯苓12

泽泻15 麦芽10山楂10神曲10

结果：2021年12月2日电话随访，服用上方3付后，诸症明显减轻！

按语：本案从现症“便秘、大便偏干、心烦，小便偏黄、头部遇热则呕”可知属阳证无疑，因为没有“恶寒”所以排除太阳病；从“便秘、大便偏干，呃逆，纳差，舌苔白厚腻，小便色偏黄”可知属里热之阳明病甚明，依法当在阳明病方证中求之，如果真是这么想就有点操之过急了，还要进行腹诊一番，经过腹诊发现“胸胁下按之憋，心下按之憋”，这不是柴胡证吗？这不是属少阳病吗？再结合前面阳明病，很容易得出少阳与阳明合病之大柴胡汤证，实际情况真是如此吗？从“胸胁下按之憋，心烦干呕、纳差，小便色偏黄、头部遇热则呕”可知属“小柴胡汤证”之义也甚明，而且小柴胡汤也能够治疗大便偏干，要不然《伤寒论》第230条中怎么会说服用小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”呢？要不然《伤寒论》第148条怎么会说“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬······可与小柴胡汤”呢？所以这时候就要辨是“小柴胡汤证”，还是“大柴胡汤证”？笔者根据《伤寒论》第103条所述，发现本案没有“心下急、呕不止”的急性情形；根据《金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证并治》中所述，发现本案也没有“按之心下满痛”的情形，本案只是满没有痛，可见虽然大便偏干，但是胃不实，这就排除了“大柴胡汤证”，与“小柴胡汤证”非常吻合，只是比一般的“小柴胡汤证”多了大便偏干的情形，其实只是阳微结，其症还没有发展到“大柴胡汤证”阳结实那么严重，只要重用柴胡即可，岂不知柴胡重用也有通大便的作用，用原方剂量半斤，合现在24克就可以达到目的。笔者一般情况下在高热和大便偏干时柴胡用24克，其他情形时柴胡用15克，此为笔者之点滴经验也！

从“下肢水肿，按之凹陷，脐及脐周均有压痛”可知此为“当归芍药散证”，宜当归芍药散主之，因为大便偏干，故芍药重用至30克，岂不知芍药重用可动大便，与柴胡相须为用，对付便秘当无疑虑，而且脐中压痛也是使用当归芍药散的指征，这是采取刘保和腹诊理论的经验；之所以加焦三仙是为了对付“纳差，舌苔白厚腻”以开胃进食，如此辨证，丝丝入扣，果然效如浮鼓！

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