门诊医案记录二

2024.04.09 768阅读 评论数 10 37

患者黄某,女性,27岁。

主诉:颈部肿胀2月。

病史:2月前生气后发现颈部肿胀,肿物随吞咽而上下活动,质软无压痛,平素胸闷,喜太息,未予重视,近2月来,自觉颈部肿胀逐渐加重,情绪波动时颈部肿胀更明显,苔薄白,脉弦。

查体:BP164/102mmhg,T36.3℃,甲状腺Ⅱ°,质韧,我压痛,可随吞咽上下活动,心肺腹部未见阳性体征。

既往体健。

辅助检查:甲功七项未见异常。甲状腺超声提示:甲状腺结节

中医诊断:瘿病

气郁痰阻证

辨证要点:辨痰与瘀:初期多气机郁滞,津凝痰聚,痰气搏结颈前,临床表现为喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀;本病日久,病入血分,血液运行不畅,血脉郁阻于颈前,临床表现为颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消。

治法:理气舒郁,化痰消瘿。

方药:四海舒郁丸加减。

海蛤粉 10g 海藻 10g 海螵蛸 10g 昆布 10g

陈皮 10g 青木香 10g 柴胡 10g 香附 10g 川楝子 10g

每日一剂水煎,分两次温服。

对患者进行健康宣教,自我调护,保持心情舒畅,精神乐观,定期复诊。

患者黄某某,女,23岁。

患者因体型肥胖,腹部超声提示脂肪肝而就诊,自诉身体沉重,肢体困倦,脘痞胸满,头晕,口干不欲饮,大便粘滞不爽,嗜食肥甘,喜卧懒动。

既往体健。

查体:BP132/86mmhg,身高 160cm,体重76kg,心、肺未见阳性体征,腹部膨隆,腹软无压痛。舌质淡胖,苔白,脉滑。

中医诊断:肥胖

痰湿内盛证

辩证要点:以脾胃为主,涉及五脏。肥胖面多食,或伴口干、大便偏干,病多在胃。肥胖伴乏力、少气懒言、疲倦少动,或伴大便溏薄、四肢欠温,病多在脾。伴腰酸背痛或腿膝酸软,尿频清长,畏寒足冷,病多在肾。伴心悸气短、少气懒言、神疲自汗等,则常病及心肺。伴胸胁胀闷、烦躁眩晕、口干口苦、大便秘结、脉弦等,则常病及肝胆。

治法:化痰利湿,理气消脂

方药:导痰汤和四苓散加减

半夏 10g 陈皮 10g 枳实 10g 茯苓 10g 甘草 6g 胆南星 10g 生姜 5g 猪苓 10g 泽泻 20g 白术 15g

关心患者,耐心对患者进行健康宣教。

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