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便溏十余年案一

2024.02.11 693阅读 评论数 1 2
2023年12月13日 李某，男，32岁，初诊。
主诉：大便不成型10余年。 
现病史：体型壮硕，肚大如鼓。纳可，夜寐安，小便正常。偶有口苦，大便1~2次不成型。心电图示早搏。肝功能谷丙转移酶偏高。
舌脉：舌红舌面满布较深裂纹苔少，脉沉细。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸13次/分，血压130/84mmhg，体重83.7kg。
辩证分析：四诊合参，此为脾阳不足，土虚木乘之证。脾虚日久，便溏十余年，肝阳失约，内炼阴液则舌红并有较深裂纹。
诊断： 久泻病—脾虚日久，土虚木乘证。
治则： 抑木扶土，止泻存阴。方用柴胡类方加减。
处方： 北柴胡12g  黄芩5g  天花粉10g  炙甘草12g  桂枝10g  炒白芍10g  大枣15g炒白术15g  制附子10g  肉桂6g  干姜6g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药10g  茯苓15g                           7剂代煎。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类等。

2023年12月18日  二诊。
因其本人没来，其亲属前来告知舌苔改善，服2剂药后大便拉了很多，现依旧不成型。
处方： 北柴胡12g  黄芩5g  天花粉10g  炙甘草12g  桂枝10g  炒白芍10g  大枣15g炒白术15g  制附子15g  肉桂6g  干姜6g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药10g  茯苓20g                        7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年12月26日  三诊。
原来晨起舌尖处布满舌苔，舌头感觉被揪住，现在这感觉消失。大便1~2次。
舌脉：舌红满布较深裂纹，苔薄白，脉沉细弦。
处方：茯苓30g  猪苓15g  滑石20g  泽泻15g  制附子30g  肉桂9g  熟大黄15g  干姜10g  大枣10g                     5剂代煎。

2024年01月03日  四诊。
晨起舌苔好转，薄黄苔，大便尚可。
处方：茯苓30g  猪苓15g  滑石20g  泽泻15g  制附子30g  肉桂9g  熟大黄15g  干姜10g  大枣10g  生地黄15g  麦冬10g  生白术30g      7剂。

2024年01月10日  五诊。
近几日感冒。大便比以前稍成型。苔少白微厚，脉细数。
处方： 茯苓50g  猪苓15g  滑石20g  泽泻15g  制附子30g  肉桂9g  熟大黄10g  干姜10g  大枣10g  生地黄20g  桃仁15g  生白术30g      7剂。

2024年01月18日  六诊。
处方： 茯苓60g  制附子30g  肉桂9g  熟大黄10g  干姜30g  大枣20g  生地黄20g  生白术30g  桃仁15g  酒萸肉10g  生山药10g  桂枝10g    7剂。
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