精选 浅析苓桂术甘汤加减治疗水饮凌心证心衰
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮,当小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”
水饮凌心证是脾肾阳虚,气化受阻,水停体内,不能正常排泄,而出现痰饮、水肿等,水气上逆,停聚心膈阻碍心阳,使心阳不振,心气不宁而出现胸闷、心慌、气促等症状。它的临床表现为:心慌气短,头晕头痛,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短小,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,呕吐,流涎,舌淡胖,苔滑,脉弦细滑。
苓桂术甘汤是金匮要略方,组成简单,就四味药物,其具有温阳化饮,健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。
该方属于经方,其配伍简单,疗效显著,茯苓是君药,起到利水渗湿,健脾化饮的效果;桂枝是臣药,温阳化气,平冲降逆。君臣相配合以助阳化气,利水化饮的力度,白术为佐,健脾燥湿,茯苓与白术相须使用,健脾渗湿增强,这体现了治生痰之源以治本(脾为生痰之源,肺为贮痰之器)。甘草与桂枝助温补中阳之力;与白术益气健脾,补土以制水;甘草还有调和诸药之功。四药合用,温阳健脾,淡渗利湿。配伍精当,温而不燥,利而不峻。是治疗水饮凌心证心衰的首选。
二则案例如下:
1.陈某,女,82岁,2021年03月03日,门诊就诊,主诉:心慌气短反复发作4年余,加重10天。刻症:心慌气短,胸闷气憋,颜面口唇青紫,夜间不能平卧,双下肢水肿,右胁胀痛,恶心呕吐,不能进食,咳嗽,有白痰,舌质暗,舌底脉络迂曲,苔白腻,脉细滑。查体:血压110/90mmHg,双肺叩诊呈清音,双肺上叶呼吸音清晰,可闻及散在湿性啰音。心界向两侧扩大,以左侧为主,二尖瓣听诊区可闻及3/6级连续性杂音。双下肢轻度水肿。心电图回报:窦性心律,偶发室早,ST段轻度下移。我当时考虑心衰病,遂查BNP、心脏彩超、高敏肌钙蛋白、心肌酶谱 结果回报BNP1800ng/ml心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣有返流,余正常。诊断:心衰病(心阳虚衰,水饮凌心);便给予温阳益气,活血利水;给予苓桂术甘汤加减治疗:
茯苓20 桂枝10 炒白术15 甘草6 党参30
车前子20 川芎10 黄芪40 泽泻15 猪苓20
生牡蛎15 鸡内金20 (单位克)
连续服用7天后,上述症状减轻,服药半月后上述症状大部分消失,用上方加减,加大黄芪用量为60克,坚持服药一个月,每天可自行散步,独自生活自理。
2.张某,女,79岁,2020年11月02日就诊。
刻症:心慌气短,胸闷,颜面青紫,也叫不能平卧,双下肢水肿,右胁痛疼,舌暗苔厚腻,脉细滑。本次未做任何检查,直接考虑心衰(心阳虚衰,水饮凌心证),给予苓桂术甘汤加味治疗:
茯苓20 桂枝10 炒白术20 炙甘草6 党参30
车前子20 川芎15 黄芪40 泽泻12 猪苓20
生牡蛎15 鸡内金20 (单位克)
14剂后诸症减轻,后随证加减,坚持服药3个月生活如常,活动后胸闷气短无明显加重。随访至今未发生任何心脏不适症状。
按:水饮凌心证心衰,大多都是心阳虚衰,治疗当温补脾阳以利水,此不在温阳而在利水,记得中医大家叶天士说过:“通阳不在温,而在利小便。”正如现代医学中治疗心衰浮肿患者用利尿剂一样,它们如出一辙!

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说的极对,非常赞同!