精选 浅析苓桂术甘汤加减治疗水饮凌心证心衰
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
水饮凌心证是脾肾阳虚，气化受阻，水停体内，不能正常排泄，而出现痰饮、水肿等，水气上逆，停聚心膈阻碍心阳，使心阳不振，心气不宁而出现胸闷、心慌、气促等症状。它的临床表现为:心慌气短，头晕头痛，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短小，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，呕吐，流涎，舌淡胖，苔滑，脉弦细滑。
苓桂术甘汤是金匮要略方，组成简单，就四味药物，其具有温阳化饮，健脾利湿的作用。主治中阳不足之痰饮。
该方属于经方，其配伍简单，疗效显著，茯苓是君药，起到利水渗湿，健脾化饮的效果；桂枝是臣药，温阳化气，平冲降逆。君臣相配合以助阳化气，利水化饮的力度，白术为佐，健脾燥湿，茯苓与白术相须使用，健脾渗湿增强，这体现了治生痰之源以治本(脾为生痰之源，肺为贮痰之器)。甘草与桂枝助温补中阳之力；与白术益气健脾，补土以制水；甘草还有调和诸药之功。四药合用，温阳健脾，淡渗利湿。配伍精当，温而不燥，利而不峻。是治疗水饮凌心证心衰的首选。
二则案例如下:
1.陈某，女，82岁，2021年03月03日，门诊就诊，主诉:心慌气短反复发作4年余，加重10天。刻症:心慌气短，胸闷气憋，颜面口唇青紫，夜间不能平卧，双下肢水肿，右胁胀痛，恶心呕吐，不能进食，咳嗽，有白痰，舌质暗，舌底脉络迂曲，苔白腻，脉细滑。查体:血压110/90mmHg，双肺叩诊呈清音，双肺上叶呼吸音清晰，可闻及散在湿性啰音。心界向两侧扩大，以左侧为主，二尖瓣听诊区可闻及3/6级连续性杂音。双下肢轻度水肿。心电图回报:窦性心律，偶发室早，ST段轻度下移。我当时考虑心衰病，遂查BNP、心脏彩超、高敏肌钙蛋白、心肌酶谱 结果回报BNP1800ng/ml心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣有返流，余正常。诊断:心衰病(心阳虚衰，水饮凌心)；便给予温阳益气，活血利水；给予苓桂术甘汤加减治疗:
茯苓20 桂枝10 炒白术15 甘草6 党参30
车前子20 川芎10 黄芪40 泽泻15 猪苓20
生牡蛎15 鸡内金20 （单位克)
连续服用7天后，上述症状减轻，服药半月后上述症状大部分消失，用上方加减，加大黄芪用量为60克，坚持服药一个月，每天可自行散步，独自生活自理。
2.张某，女，79岁，2020年11月02日就诊。
刻症:心慌气短，胸闷，颜面青紫，也叫不能平卧，双下肢水肿，右胁痛疼，舌暗苔厚腻，脉细滑。本次未做任何检查，直接考虑心衰(心阳虚衰，水饮凌心证)，给予苓桂术甘汤加味治疗:
茯苓20 桂枝10 炒白术20 炙甘草6 党参30
车前子20 川芎15 黄芪40 泽泻12 猪苓20
生牡蛎15 鸡内金20 （单位克)
14剂后诸症减轻，后随证加减，坚持服药3个月生活如常，活动后胸闷气短无明显加重。随访至今未发生任何心脏不适症状。
按:水饮凌心证心衰，大多都是心阳虚衰，治疗当温补脾阳以利水，此不在温阳而在利水，记得中医大家叶天士说过:“通阳不在温，而在利小便。”正如现代医学中治疗心衰浮肿患者用利尿剂一样，它们如出一辙！
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没有更多评论心衰者，给予温阳利水以消肿，大大减小心脏的负担，能很快改善症状，解除患者不适。
说的极对，非常赞同！