失眠

2024.05.13 10阅读 评论数 3 8
患者张XX,男,54岁,初诊时间:2024年4月2日。
主诉:失眠1年余,加重1月。患者自诉感染新冠后出现失眠,入睡困难,多梦,每夜睡眠时间不足4小时,患者不愿口服西药助眠,求诊中医。刻下症见:精神可,口干口苦,平素急躁易怒,偶有心烦、胸闷,无胸痛,腰痛,右侧为甚,时有肌肉痉挛,盗汗,饮食可,睡眠差,入睡困难,多梦,二便调。舌质暗苔白腻,脉弦,沉取无力。既往病史:腰椎间盘突出、酒精性肝炎,发现血压升高5年,最高血压150/100mmHg,未规律服用降压药。辅助检查:BP 149/100mmHg,AST 54U/L,ALT 60U/L,GGT 263U/L。

辨证分析:1.辨病位:本例患者无恶寒、发热等表证,亦无也无明显大便秘结、大便溏泄的里证,故可以排除表证、里证,考虑属于半表半里证。2.辨病性:根据患者口干、盗汗、肌肉痉挛、脉沉取无力,考虑属阴证;舌质暗,考虑还兼有血瘀,故综合辨证为半表半里之阴证,即厥阴病,同时兼有血瘀。3.辨方证:患者有口苦、心烦、失眠,可见有郁热上扰之象,脉象沉取无力,下肢肌肉时有痉挛,属于下虚寒的情况,因此处方给予柴胡桂枝干姜汤加减。

处方:北柴胡10g,桂枝10g,干姜6g,天花粉15g,黄芩片10g,生牡蛎30g,炒栀子10g,麸炒枳壳10g,醋香附10g,白芍15g,赤芍15g,丹参30g,茯神30g,茵陈15g,地骨皮15g,浮小麦30g,伸筋草15g,当归12g,生磁石30g,炙甘草6g,水煎服,14付。

二诊(2024年4月18日):服用上方后,睡眠改善,可睡6小时左右,盗汗减轻,肌肉痉挛明显改善,服药期间未发作,自测血压在130-140/80-90mmHg,复查肝功能提示ALT、AST正常;效不更方,继服上方14付。

诊余体会
本例患者以失眠为主症就诊,并未直接用酸枣仁、首乌藤、柏子仁等安神助眠之品,而根据六经八纲辨证,分析其属厥阴病,故以柴胡桂枝干姜汤为底方。失眠、口苦、心烦、多梦为郁热上扰心神,加炒栀子增强清热之功,加生磁石以增安神之功,临床见多梦者常加此品;平素易急躁,另加香附、枳壳以理气;患者时有肌肉痉挛发作,用白芍、赤芍肉筋缓急,取芍药甘草汤之义,同时加伸筋草、丹参以活血通络;患者长期饮酒导致酒精性肝损伤,肝功能异常,效仿胡希恕先生治疗肝炎肝功能异常者,加丹参、茵陈。临床症状复杂的情况,往往多考虑半表半里病证,本案采用排除法辨病位为半表半里是为关键。

本案患者服药后主症改善的同时,多年的高血压也得到控制,这也是我们中医的优势。通过六经八纲辨证,抓住核心病机,整体辨治,机体阴阳失衡得以调整,诸症改善的同时,西医理化指标也得以好转。
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