精选 云医案：厥阴病诊治反思辨析
近诊治一病，对厥阴病有所感悟，案录如下，供同仁们讨论。
江某某，女，65岁，初诊2022年1月25日。下腹隐痛伴失眠1年。患者于2020年12月份在省城某院以乳腺肿块行微创乳腺肿块旋切术，2021年3月份在县医院诊断左侧输尿管结石，行膀胱镜输尿管结石取出术，术后输尿管留置一“双猪尾巴”管，3个月后患者诉下腹痛，强烈要求拔除，拔除后下腹部隐痛无从缓解，疑为手术损伤，从此失眠难寐 ，精神恍惚。2022年1月在县某院住院治疗，口服佐匹克隆片、蜡样芽孢杆菌活菌胶囊、地茯口服液和静脉点滴等药治疗，无效出院。今前来求中医诊治。
刻下症见：患者面色黄白，脐下腹部隐痛，腹部无明显压痛，无包块，无反跳痛，腹肌有轻微抵触，大便日2~3次，溏泻或软，口苦口干咽干，多饮，喜热饮，尿频。怕冷，手脚冰凉，不温，全身酸痛，易疲劳，失眠严重，晚上只能睡上1小时。时头晕头痛、眼花、不思寐，耳鸣、健忘，纳差，食欲减退，多吃一点则腹部饱胀，不能多说话，多说话感觉小腹有被吸样感难受，时有抽筋样跳得痛。舌干质暗红，苔白，舌中有裂纹，脉弦。
患者当时给我第一感觉是心烦、失眠、腹隐痛，四肢逆冷，应为阳虚之证，伴有大便溏泻等脾阳虚寒，为阴病。首选温阳利水定眩的真武汤，口苦口干 咽干，心烦，脉弦是有少阳病证，故用小柴胡汤和解。附子半夏相反，故减半夏，加桂枝有合桂枝汤，通阳化气，调营和卫，回阳收纳之意。
方药：茯苓18g，制附子6g，白术12g，白芍8g，干姜15g，柴胡12g，黄芩6g，人参9g，炙甘草10g，生姜18g，红枣15g，桂枝18g。
颗粒剂4剂，水泡服。加服艾司唑仑2mg，睡前口服。
二诊：2022年1月29日，结果：患者服用4剂后，脐下腹痛缓解，全身手脚冰冷酸痛缓解，失眠好转，口干缓解，耳鸣消退，小便次数减少。仍诉心悸心慌，口唇干，口苦，食少纳呆，神疲乏力却唠叨不休。同时了解到患者本人平常在家劳心费神，好管家务，近期喋喋不休，思虑过度，劳心伤脾，气血亏虚所致。故考虑心脾气血两虚，结合病史认为患绝经后综合症。予归脾汤合二仙汤，益气补脾，温补肾阳，滋阴降火，平其失衡而养心宁神。
三 诊：2022年2月22日因恰逢春节，患者于初六复诊，诉服上方无明显效果，仍失眠，少腹不适，怕冷，口唇干裂，口苦，手脚逆冷，手麻脚底木纳，大便日2~3次，口渴口干，余症未减。改方：小柴胡汤合二仙汤。
四诊：2022年2月22日。刻见患者少腹隐痛，口干，口中不和，四肢逆冷，喜热饮。患者心烦，治疗时断时续，诉脚酸不适抽筋，睡眠质量差舌脉同前。拟为太阴病症，故扶阳温里，选理中汤，脉弦，口苦，心烦为少阳兼证，合小柴胡汤，双下肢酸软选四妙散，故改小柴胡汤合理中汤合四妙散。方中加白芍有白芍甘草汤缓急止痛之意，加牡蛎、龙骨镇静安神。
处方：柴胡24g，黄芩9g，炙甘草9g，生姜9g，红枣9g，半夏9g，党参15g，炒白术15g，干姜10g，炒苍术10g，生黄柏6g，牛膝10g，薏苡 仁15g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生白芍30g。
患者几经治疗，仍诉眠差，心中少气，少腹不适，隐隐做痛，双下肢酸软难受，口苦口干，心烦，口中无味，纳差，恶风，四肢逆冷，背冷痛，舌苔微黄厚，脉弦。后改黄连阿胶汤服2剂诉冷，则自停。
该病例病情反复，数月未愈，心中反思不断。中医治病应以症为重，但症之外是六经辨证。
回顾病史，这应是一例厥阴病证。如何认识厥阴病？
先温习《伤寒论》第326条经文厥阴病总纲：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蚘，下之利不止。
再回头来看病史，患者口干，喝水多，即“消渴”。口渴欲饮，饮而不止渴，则喝水多，说明胃已经不能吸收气化了，存有胃衰兼上热之症。心难受，不能多说话，下腹难受，诉有吸样感（表述不清），此乃“气上撞心”，津血能量已衰，上到心脏区域就上不去了，故心难受，要憋气，不能多说话，“一撞即落”，于是下腹有吸走样难受，是为撞心之感。
腹部时时有抽筋样跳动疼，臀部疼手脚麻木。这是患者体内有瘀阻，津液虚弱则会有疼。津虚了，筋腱失去滋养就会挛急，急性挛急就是抽筋，抽筋很疼，隐隐这疼就昌“心中疼热”。
患者想吃，有饥饿感，却又吃不下去，吃多一点则会饱胀，此乃“饥而不欲食”，胃中有热会容易有饥饿感，胃的津血不够不能受纳，人则会感觉吃不下去，食多则饱胀。
患者大便日2~3次，溏软或稀是下之利也，下焦虚寒，固摄失约，于是下利，且手足逆冷是为厥。
厥阴病六经分类为半表半里的里寒证。半表半里证为少阳病证，证有口苦、往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦主症。里寒证为太阴证，证有大便稀溏，胃脘部胀满，畏寒、肢冷、疼痛，脉沉弱无力主症。而以上两病症在临证时并不是都同时出现的。刘渡舟先生说经方治病首先就是抓主证，抓主证就是抓 住了疾病的主要矛盾，在复杂的病案中，抓主证如小柴胡汤证所述“但见一证便是，不必悉具”。
厥阴病病机是上热下寒，寒热错杂。厥阴病是虚寒证病，其热从何而来？应是半表半里的少阳之热。冯世伦教授曾有一精辟见解：寒饮郁于半表半里，即不得出表，又不得入里，郁而化热，故呈现上热下寒之证。
该病例有明显上热下寒之证，心烦失眠为少阳之热所扰，一派寒象之证乃为里寒太阴。厥病或津血虚，或里有淤阻，患者明显存有津血虚之证。故有“病邪未退，阴阳不能调和，阳亢于上，阴绝于下”，这就是厥阴病。
厥阴病如何治之？厥阴主见首先是阴病，三阴病治从太阴，干姜附子人参建中温阳是也。“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。少少之法也，治厥阴病宜缓治，不能操之过急，因胃功能弱，扶阳温里缓也。然，厥阴病有“见厥复利”进退不定的特性，这些可不得不知。反思以上治法可否有不妥乎？
吾从山东泰安求学归来，于2022年3月24日收江某住院观察治疗。刻见：患者精神尚可，睡眠差，下腹隐隐作痛，双下肢麻木，无力，口苦口干，胃不适，舌质淡苔白厚，脉弦，其病往复不止数月。患者厥逆不温，孤阳亢于上而自扰不寐，是津血亏虚所致。仲景治疗组方是以客观的人体能量和循环为原则的，既不是所谓的凭经验，也不是靠玄奥的理论。故以厥阴病不寐，气血虚寒为辨证，拟人参养荣汤合安神定志丸，少少治之。
处方：人参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，熟地10g，黄芪10g，远志6g，龙齿20g，石菖蒲6g。（因本院缺少许药）
同时予艾司唑仑2mg睡前口服，另加补钙补D维生素之剂，无用他药。住院5天，服药良好，睡眠安稳，症状缓解，于3月29日自诉病情平稳，生活自理出院。带人参养荣汤合安神定志丸颗粒冲剂10剂，回家调养，电话随访平稳。
厥阴病是六经辨证中一类疾病，症状复杂，其核心是寒热错杂，以上热下寒，寒热交替往复，四肢厥逆或发热交替四类为突出表现。其中热不是发热之实热症，以虚之精神亢奋因素较为常见。临证治疗比较棘手，因兼顾寒或者兼顾热，故对医者医术是一种考量。
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学习了
学习了
学习
湿浊
柴桂姜➕当归芍药散
为什么二诊不继续以首诊方加减🤔
说的中肯，故撰文反思辨析。人无完人，医者圣少。临证用方，思虑甚多，是医技不精，乃学习求进。谢谢指正！