口干案一

2024.03.05 951阅读 评论数 4 21
2023年10月12日  洪某,女,69岁,初诊。
主诉:口干半年 
现病史:胃纳一般,大便干结3~4天一次,小便清长,难以入睡,手脚不暖和,比较怕冷。有糖尿病、高血压、下肢静脉曲张、脑梗死病史,有颈动脉斑块、脑血管瘤,关节炎病史。
舌脉:舌红苔黄稍腻,脉弦稍数。
辅助检查:体温36.5℃,呼吸16次/分,血压138/89mmhg,体重55.7kg。
辩证分析:脉症合参,此属脾陽不足、脾不升清而口干日久,舌苔黄腻,肾陽衰微温煦失职致畏寒怕冷、小便清长及手脚不暖和,心陽衰惫隂邪内生而致静脉曲张、颈动脉斑块凝结并形成脑血管瘤。隂寒内守阻陽于外而成大便干结、舌红苔黄脉数等假热征象。
诊断: 失眠—¬少阴寒化,真寒假热证。
治则: 温陽通便。方用炙甘草汤合肾气丸加减。
处方: 炙甘草15g  生晒参10g  桂枝12g  麦冬10g  生地黄15g  炒火麻仁10g    制附片10g  肉桂5g  干姜10g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  酒萸肉10g  生山药10g  生白芍10g  7剂代煎。
医嘱:宜多休息,保持情绪稳定。忌生冷刺激食物,忌油腻、高糖饮食,忌海鲜、螃蟹等,少吃水果。

2023年10月19日  二诊。
今复诊告知大便2天一次,诸症略减。
诊断: 失眠—¬少阴寒化,真寒假热证。
治则: 温阳通便。方同上稍加减。
处方: 炙甘草15g  生晒参10g  桂枝12g  麦冬10g  生地黄15g  炒火麻仁20g    制附片10g  肉桂5g  干姜6g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  酒萸肉10g  生山药10g  生白芍10g  7剂代煎。
医嘱:同前。

2023年10月31日  三诊。
服药数天后大便2天一次但仍干结、胃纳一般,口干减轻,症减但并不明显,稍显烦躁。
诊断: 失眠—¬少阴寒化,真寒假热证。
治则: 温阳通便。续用上方加减。
处方: 炙甘草15g  生晒参10g  桂枝10g  麦冬10g  生地黄10g  炒火麻仁30g    制附片6g  肉桂6g  干姜5g  大枣10g  酒萸肉10g  生山药10g   当归10g  生白术15g  炒白扁豆10g  7剂代煎。

2023年11月03日  微信告知近两日感冒身体不适,嘱暂停服中药等感冒好了再服。
2023年11月10日  前来告知因天冷不方便行动,所以不想喝中药了,觉得没有什么效果。
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