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郁病的诊断及治疗 上

2022.09.21 359阅读 评论数 0 0

【定义】

郁证多由情志不舒，气机郁滞而致病。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁助胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状。

郁字有积、滞、蕴结等含义，本篇着重阐述由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变的一类郁证。

【范围】

根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于现代医学的神经官能症。其中尤以神经衰弱及癔病为多见。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床表现时，可参考本篇进行辨证施治。

【病因病机】

情志因素是郁证的致病原因。但情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关以外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。正如《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食，痰也”。说明了机体的“脏气弱”，是郁症发病的内在因素。

(一) 忧思郁怒，肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，忧思郁虑，愤懑恼怒等精神刺激，均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，这是郁证主要的病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响及血，使血液的运行不畅，甚至发生瘀血阻滞，则形成血郁。若气郁日久化火，则会发生肝火上炎的病变，而形成火郁。津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。郁久耗伤阴血，则可导致肝阴不足。

(二) 忧愁思虑，脾失健运 由于忧愁思虑，精神紧张，或长期伏案思索，使肝气郁结；或肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运、使脾的消磨水谷及运化水湿的作用受到影响，若脾不能消磨水谷，必致食积不消，而形成食郁；若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁；若水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。久郁伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。

(三) 情志过极，心失所养 由于所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心神，心失所养而发生一系列病变。若损伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤营血以致心血亏虚，则心悸，失眠、健忘；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红，脉细数；心神失守，以致精神惑乱，则见悲伤哭泣、哭笑无常等多种症状。心的病变还会进一步影响到其他脏腑。正如《灵枢·口问》所说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。

综上可知，郁证的病因是情志内伤。病理变化与心、肝、脾有密切关系。郁证初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。如《类证治裁·郁证》说：“七情内起少郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。临床上，虚实夹杂。以及初起即因耗伤脏腑的气血阴阳而表现为虚证者，亦较多见。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

耐心细致地询问病史，深入了解和观察患者的病状，对正确诊断郁证具有重要意义。郁证的诊断主要可依据以下三个方面：

(一) 临床症状 气机郁滞所引起的气郁症状如精神抑郁、情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为各种郁症所共有，是诊断郁证的重要依据。在此基础上，继发其他的郁滞，则会出现一些相应的症状，如血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑或舌质紫暗；火郁；兼见性情急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻。虚证则兼有相应的虚证症状。而脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的具有特异性的症状，对诊断郁证中的这两种证候具有重要意义。

(二) 病史 患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切有关。

(三) 性别 郁证多发生于青中年女性。

二、鉴别诊断

郁证应着重与下列病证相鉴别。

（一）阴虚喉痹 郁证中痰气郁结形成的梅核气一证，以咽中如物梗塞，咯之不出，咽之不下为主要临床表现，应注意和阴虚喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难。咽中梗塞的感觉与情绪波动密切有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失。而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。阴虚喉痹则以青中年男性发病较多。多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物等而引起发病。咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。常咯出藕粉样痰块。咽部症状与情绪波动无关，但过度辛劳或感受外邪，易于加剧。

（二）噎膈 梅核气尚应与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈则多发于老年男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位吞咽困难，逐渐加重，正如《症因脉治·噎膈论》说：“内伤噎膈之症，饮食之间渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥、不食干粮”。日久则因疾病的影响及饮食少进而形体消瘦。

（三）癫狂 郁证中心神惑乱所致的脏躁一证，有精神恍惚，大笑大哭，哭笑无常等表现，需与癫狂相鉴别。《张氏医通·神志门·悲》说：“凡肺燥悲愁欲哭，宜润肺气，降心火为主，……若作癫疾用金石药则误矣”。脏躁多发于中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇发作，在不发作时可如常人。而癫狂多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。正如《证治准绳·癫狂痫总论》：“癫者成狂或愚，或歌或笑，或悲成泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”。

此外，郁证中的虚证，则需与血证、热病之后或其他病证所致的心脾两虚、肝肾阴虚等相鉴别。鉴别的要点，一是郁证的起病与精神因素有密切关系，病情的反复及波动也明显地受到精神因素的影响。而血证、热病或他病致虚者，则有其有关的病史及相应的临床表现；二是郁证的各种证候，都在不同程度上表现心情抑郁、情绪不宁、焦虑紧张等气机郁滞的症状。而血证、热病及其他病证所致的虚证，则不表现此类症状。

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