汇聚专业 弘扬国医

（一）

中医目前面临的一个医药分家的问题，其实学中医以来一直忽视的一个问题就是中药的煎服法，倘若平平淡淡的处方，都是三五十来克的用量，血压高的就是天麻钩藤汤，贫血的就是补中益气汤黄芪补血汤，咳嗽的就是止嗽散，水肿的就是五苓散，这样来开方子，可能医药之间不可能存在什么冲突。

我也是近来反思，一方面是目前中医煎服法的问题，一方面是剂量的问题。说实话，不够专业，没有太过关注过这方面的内容，只能说凭读书的印象和代煎药房的指导来修正处方。

我们现在很难见到以前的老中医的原始处方是什么样子的，不知道他们和药房之间的沟通和协调问题。目前中医开药，对于药材炮制的要求其实已经低太多了，只能按成品药，有什么用什么，那就算不错的。所以现在大部分时候看到的处方是这样“柴胡10g   茯苓10g  白术10g  白芍10g”之类的，具体在药房取到什么样的药，其实不太可控。中医的处方本身就在退步。比如随便举个施今墨先生的处方看一下“洋芦荟钱半 生石膏五钱  原寸冬二钱  金果榄三钱  甘中黄二钱  当归尾二钱  山栀皮二钱 川黄连钱半 盐黄柏钱半 条黄芩二钱 川军炭钱半  肥知母二钱  佩兰叶三钱 天花粉三钱 盐元参四钱 山豆根钱半”。既有用药部位的要求，归尾、栀皮，也有对炮制的要求，盐黄柏、甘中黄、川军炭，也有对药材品质的要求，肥知母、原寸冬、条黄芩。说白了，现在做医生，都不见得能理解这些炮制要求和药物规格了。因为我们确实不是专业的，不学中药炮制不学中医鉴别这些课程了。况且，大部分药房是满足不了这些需求的。

讲这些，当然不是为了返古，道地药材和道地炮制是对药企的要求，有句话怎么讲“炮制虽繁必不敢省人工，品味虽贵必不敢省物力”，这是考验的药企的良心。不是考验我一个小中医的良心的。做医生，我觉得可以讲一个“无一味虚设之药，无一分不斟酌之分两”，足够了。

（二）

中药煎法问题，代煎药的具体操作，都是药房后台操作，以致说实话个人了解也不多。据我所知的，就是几副药倒在一个锅里煮，目测应该是市场上常用高压煎药锅，最后过滤出汁，见到的就是成品袋装药。目前来看，大部分医院的药袋包装上，是指导病人煎药两遍。

煎两遍中药教材上有讲，“先将药材浸泡30~60min，用水量以高出药面为度。一般中药煎煮两次，第二煎加水量为第一煎的1/3~1/2。两次煎液去渣滤净混合后分2次服用。”

这个操作起来有难度，水量不够精确，有些药煎久了最后药液比较少甚至糊锅底。像煤气灶还可以控制文武火，有些卖的治疗差一点的煎药壶，没法控制火候，半小时就能给你煎干了；还有的中间有个凸起，等于给你涉了一个水位线，煎的药少，按那个水位标准绝对不止超出药面了。

这个煎药煎两遍的最早记载我是不知道的，网上流传，“是为了煎出药物中的有效成分”，数年前可能在中医药的网站上看到过这个说法，记忆久远没法查询“大概就是第一煎煎出药物的百分之四五十，第二次煎再煎出百分之三十四的有效成分”。讲真，中药讲四气五味升降浮沉，就是不讲有效成分。所以以前的大学药理老师会讲石膏30g50g100g都一样，溶解度就那些，虎骨和狗腿骨是一个东西。嗯，非常专业，非常西化。

非常不幸的是，我翻了一下近现代医家的医案，病案记载只有方药，顶多，水煎服日2次，没人告诉我临床中究竟是怎么煎药的，章次公、朱良春、邓铁涛、刘渡舟、关幼波、潘澄濂、张赞臣、焦树德等等，都没说。只有一个人说了，李可，但显然，不是上面说的煎法。

李可老中医的处方煎服法是遵循古法，也就是仲景伤寒论方方法的，伤寒论的煎法是告诉病人，加多少水，取多少水，按水量来换算时间的，李可老中医指导病人煎药是比较详细的，比如“加水2000ml，浸泡1小时，文火煮取450ml，日分三次服”，这样的话很多。但是，我们现在操作也是有困难的。

柴胡剂的煎法是去滓再煎。前段时间我指导一个病人尝试用原方法煎服柴胡桂枝干姜汤。用水1800ml，煎取900ml，去滓再煎，取450ml，分三次服用，用的是顾植山教授的方法，水量药物基本上原比例，后来病人跟我讲，煎了一个小时药，收汁要1个小时，前后两个多小时。我一开始怀疑是不是自己的问题，后来查阅了顾教授的书里，确实煎药时长要2-3个小时。现在人，有这个耐心吗？交给药房去做，这个煎药费四五块都嫌贵的年代，要我我得收10块钱一副，一上午7副煎出来得有70块钱才够人工费。问题是，病人自己不舍得出这个钱，在家耽误一上午，那按现在一天一百块工资算，也亏大了。

（三）

关于药物先煎后下的问题，也是在伤寒论里提出来的。我们先提古法，再讲现在教材，我也反思一下我的错误，也看看到底现在的一些搞法有没有意义。

第一个，以麻黄汤为例。

“上四味，以水九升，先煮麻黄，减2升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。”

     按李可老中医书中的算法，一升约为200ml，他这个算法据说是按“东汉大司农铜权”的换算，也就是李可学说认为伤寒论1两约等于现在15g的依据。我个人是认可的，无论怎么换算，这个东西，事实就是事实，现在不敢用大剂量是医生和医疗环境的问题，不能否认既定现实。

   现在不太讲麻黄先煮了，理论上是这样说“经现代药理学研究，证明麻黄上沫含麻黄碱，麻黄碱能使交感神经兴奋，心跳加快，心烦、血压升高等作用，故其上‘沫令人烦’”。但实际操作，传说是因为以前是生药材居多，现在麻黄都库存药了，没那么多沫了。关于现在用量比伤寒时代少，药物炮制学说也是一种说法。就讲以前的炮制简单，生药居多，所以量大。

   李可老中医的说法是，“我们经常煮麻黄，如果量少的话，10g左右，根本没有上沫出现，当你按照伤寒论的方法，在加水煮麻黄的时候，一共煮20min，在开始1~3分钟之间，出来很明显的一层沫，把这个东西撇掉，上沫中有暝眩物质，服之容易发生头眩，面赤而呕，我的经验是在用大剂麻黄的时候加等量之蝉衣则可以有效防止方式暝眩。”这个应该是准确的，等有条件了，我也做个实验试试。我用电养生壶文火煮了20g绿豆，试了一下，“减2升”的时间，至少40min，我才李老用的是武火大火。

这里和教材是有区别的，“一般来讲，解表药、清热药宜武火煎煮，时间宜短，煮沸后煎3~5分钟即可”。明显，麻黄汤不可能煎药时间只有三到五分钟。这个解表药的时间，我们可以看一下，温病学派的银翘散。

“辛凉平剂银翘散方

连翘一两（15g） 银花一两（15g）  苦桔梗六钱（9g）  薄荷六钱（9g）  竹叶四钱（6g） 生甘草五钱（8g）  

 芥穗四钱（6g） 淡豆豉五钱（8）  牛蒡子六钱（9g）

上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。”

温病条辨是清代的方子，按理说换算起来并不困难，但我刚发现一个很扯淡的问题，我学的方剂学教材，推荐的参考用量既不是按原剂量换算的也不是按原煎法煎服的（后面标准的g数我竟无从解读，应该是一般现在汤剂的常用量），后面还有个“上杵为散，每服六钱（18g）”，要是按上面现代克数比例换算的话，这个每服18g也就没啥意义了。

这里讲煎法，煎芦根汤，香气大出，开锅就好，那总的煎煮时间也就是五分钟作用。所以上面解表药的所谓“煎煮3~5分钟即可”应该是按温病学派的办法，而不是麻黄汤、桂枝汤的煎法。

这里就不得不提，前两天开了个苓甘五味姜辛汤合连朴饮加点金银花的方子，金银花标注后下被打回来的处方来，因为平素认为金银花哪里需要后下来。开银翘散的金银花和开四妙勇安汤的金银花能是一个东西吗？薄荷后下，也是一样的问题，是个薄荷就要后下，这个方子总共煎五分钟，我后下到哪里去。银翘散的薄荷和柴胡疏肝散的薄荷又是两种东西，这个真不赖我。

举第二个例子，关于大黄后下的问题。伤寒论起步，三承气汤。

1. 调胃承气汤

   甘草，炙，二两   芒硝半斤   大黄四两，去皮，清酒洗

   上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

2. 小承气汤

 大黄，四两，酒洗  厚朴二两，炙，去皮

 枳实三枚大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

3. 大承气汤

    大黄，四两，酒洗    厚朴半斤，炙，去皮

枳实五枚，炙    芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

我抄完这几段也发现自己以前对伤寒论的煎服法没有认真体会。从调胃承气汤和小承气汤来看，大黄并没有体现后下，都是和其他药同煎，煎煮时间，“三升煮至一升”“四升煮至一升二合”，理论上应该差距不大，按刚李可老中医煮麻黄“减两升”的时间段来算，也应该至少是半小时。大承气汤是先煮了其他药，最后滤除药渣，煮大黄，时间也在半小时以上。所以，现在大黄后下的意思是什么，煎煮时间到位了吗？后下究竟是后下几分钟，头煎的时候后下，还是二煎的时候后下？个人认为，只有在同一个时间顺序上才存在先煎后下，煎两遍药的话，不存在这个问题。

再讲一个我一直没敢在临床实践的问题，现在大黄的应用完全变成了通便药，要知道张景岳认为“人参、熟地、大黄、附子”是药中四维，现在大黄不敢用，附子不敢用，人参也不用，四维就变一维了。

茵陈蒿汤是治疗黄疸的名方。

茵陈蒿六两  栀子十四枚，劈   大黄二两，去皮

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

茵陈我也从来没见先煎的，不知道为什么。《中药学》上就写“煎服，6~15g”。大黄同前。

看一下姜春华教授的用法。我们治肝病的天天看黄疸，天天用茵陈蒿汤，看看人家怎么用的。

“……都说明茵陈无非是利尿泄热而已。

吴又可认为茵陈蒿汤治疗黄疸，主药应该为大黄，其次为栀子，再次为茵陈。我们同意吴又可的意见，认为黄疸是湿热，湿热多为炎症，若不用大黄作为主药，而用茵陈，则只能减轻症状而不能除病。必用大黄清热消炎，而后佐以山栀，其次辅以茵陈利尿退黄，所以治病重于治证，所以我们多用茵陈作为辅助退黄疸的药物。”

大黄既能泻下也能止泻，实际上是常识，但敢用大剂量大黄的不多。现在更是当成了常规泻下药而已。

“大黄用于攻下时，宜生用后下，而不用制品，且不宜久浸久煎。《本草正》“大黄欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服。”攻下应该是都知道了，后下的理论依据可能和这个有关系，一般煎药最后5分钟下大黄，应该是后下了。和伤寒论的后下完全不是一个概念。

“我们的经验是单用小量大黄往往不泻，常服也可导致便秘，对慢性腹泻有时能起到止泻作用，并可健胃。……大黄内还含有大量鞣质，小剂量应用不仅不起泻下作用，且呈收敛作用，大剂量（9g以上）经常使用时，泻下后也往往引起继发性便秘。”这个我个人最大也就是用到10g，没有见过几个腹泻好严重的，一天4~5次稀便甚至水便，其实可以接受。但有时候病人不能接受。没办法。

姜春华先生的茵陈蒿汤“茵陈30g、生山栀15g、生大黄24g”。很遗憾，同样没能看到具体的煎服法，但从病案处方中未见到“后下”二字。个人以为，不取通便作用，无须后下。

（四）

我看了一下上面的文章不勉强分一下段落的话，实在是有点凌乱。故简单的隔断一下。再谈先煎问题，矿石、贝类药物的先煎问题。没有后下。

  《中药学》教材这段很长。

“先煎：主要指有效成分难溶于水的一些金石、矿物、介壳类药物，应打碎先煎，煮沸20~30分钟，再下其他药物同煎，以使有效成分充分析出。如磁石、代赭石、生铁落、生石膏、寒水石、紫石英、龙骨、牡蛎、海蛤壳、瓦楞子、珍珠母、石决明、紫贝齿、龟甲、鳖甲等。此外，附子、乌头等毒副作用较强的药物，宜先煎45~60分钟后再下其他药，久煎可以降低毒性，安全用药。”

   其实大部分时间下，我是会标注先煎后下的，但有时候不得不承认会有工作疏忽。但是，不存在安全性和有效性问题。但上升到质疑我这中药“专不专业”的问题上，我不得不起来论证一番了。其实前段时间，有发朋友圈质疑过先煎的情况，所以说，纵使有些个人臆想，首创者也不是我。

挑几个常见的，代表性药讲一下。

1.石膏，请问生石膏要不要先煎。教材上是写了“生石膏煎服，15~60g，宜先煎”的，这个没有问题。但问题是，石膏是什么药？清热药，大寒药？可惜不是啊，石膏是辛凉清解药，微寒，按教材前面的讲法解表药煎个5分钟够了。看张锡纯，说张锡纯“善用石膏”，应该没人反对，惜哉，没查到一文讲石膏先煎。

伤寒论白虎汤用法“上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。”粳米我没煮过，但煮一锅大米粥，应该用不了20分钟，这就是石膏的煎药时间。《温病条辨》“辛凉重剂白虎汤方后注;水八杯，煮取三杯，分温三服，病退，减后服，不知，再作服。”从东汉到清代，跨越两千年，石膏没先煎。

   那和石膏同类的寒水石、滑石，先煎的意义在哪里。

2. 龙骨、牡蛎 、代赭石、珍珠母等，一事不烦二主。我学用生龙骨生牡蛎就是学张锡纯开始，对煎服法，张要求捣细，但不要求先煎。这里可以理解为药房的药物碎片较多，不够细，需要先煎，但不先煎也不是原则性问题。这个我自己说了不算，看伤寒论，桂枝甘草龙骨牡蛎汤

“桂枝一两，去皮  甘草二两，炙   牡蛎二两，熬

龙骨二两，熬

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服”

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

“桂枝三两，去皮  甘草二两，炙  生姜三两，切

大枣十二枚，擘  牡蛎五两，熬  蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两

上气味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。”

对比一下，两个方子，都用了龙骨牡蛎，但都没提先煎的问题。蜀漆，却提了“洗去腥”，“先煮蜀漆，减二升”，说明仲景对药物的煎服，主要毒性药物的处理是有先见性的，仲景认为蜀漆有毒需先煮，但并不认为石类、贝类药需要先煎。

同理，仲景太远了，看《温病条辨》近一点，著名的一甲二甲三甲复脉汤煎服法如下：

“一甲复脉汤方，即于加减复脉汤内，去麻仁，加牡蛎一两。

二甲复脉汤方，即于加减复脉汤内，加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱

三甲复脉汤方，即于二甲复脉汤内，加生龟板一两”。

其余如青蒿鳖甲汤，大定风珠内，涉及龙骨、牡蛎、鳖甲、龟甲等，均未提及先煎问题。鳖甲煎丸，传统不传统，丸药，也不提及先煎问题，人家是熬鳖甲膏做丸子去了。

附子我就不提了，先煎是先煎，避免医疗纠纷嘛，之前我讲30g以下先煎意义不大，后来我发现顾植山教授团队医案里，6g附片都要先煎2小时。所以，先煎问题，看病人自己吧。

（五）

后下问题一般都会注意。除了前面提到的特殊情况，解表药按理说一共煎几分钟的，再去搞后下有什么意思。包煎的问题，我不够专业。

“包煎，主要指那些黏性强、粉末状及带有绒毛的药物，宜先用纱布装好，再与其他药物同煎，以防止药液混浊或刺激咽喉引起的咳嗽及沉于锅底，加热时引起焦化或互糊化，如蛤粉、滑石、青黛、旋复花、车前子、蒲黄及灶心土。”

其实争分在车前子包煎的问题上，车前子包煎不是问题。专业的告诉我，车前子有黏性，需要包煎。讲真，我自己煮的时候，没注意到这个问题。莱菔子、紫苏子、菟丝子、白芥子、黑芝麻，讲真，和车前子长的差不多，这些药物，我自己煮的时候是会包一下，要不然你发现，满碗里飘着小颗粒。所以我一直以为这类种子药，包起来煎比较方便、我也认为车前子包煎的目的，与此差不多。所以我之前跟药房纠结的是，明明过滤系统这么好，为什么还搞包煎。现在人家告诉我，是说车前子黏性。可惜我家里的车前子库存被我丢掉了，没能找出来研究一下是怎么粘的，或者煎药后对整体药液的影响在哪里。

但翻阅了一下中药学教材，确实发现除了车前子，没有其他子要包煎。然后，翻一下病案找一下，看看自己是不是存在记忆偏差。李可中医医案里“葶苈子（包）”，白芥子、菟丝子没有，我用菟丝子还是学他的肾四味；有点尴尬的是，随手翻到《现代医案选》“邵左清医案”里，人家车前子不包煎，不是人家忘了，同样的处方里，滑石是包煎的，车前子没有。这还是没有现在的煎药设备，过滤系统的情况下，没处说理去了。

算了，不扯那么多了。

下次讲中药超量问题。