56岁女性头晕目眩反复发作10年
患者石某某,女性,56 岁,于 2023 年 11 月 28 日初次前来就诊。她面带愁容,诉说自己被头晕目眩这一顽疾折磨长达 10 年之久,且症状反复发作,严重影响了日常生活。除头晕外,还伴有寐浅梦多的困扰,尽管饮食尚可,大小便也正常,但右肩臂一旦受凉就疼痛难忍,手脚常年不暖和,口中常常感觉干燥。另外,她还有肺小结节病史。
通过仔细的诊断,其脉象弦细,舌苔表现为淡而薄黄,且伴有齿印。综合这些症状与体征,我判断患者的身体处于一种虚实夹杂的状态,既有气血不足、阳气亏虚之象,又有肝郁化热之征。
于是,我为她拟定了下方:生晒参 10g 以大补元气,补脾益肺;生白术 15g 健脾益气,燥湿利水;炙甘草 15g 调和诸药,兼能益气和中;茯苓 15g 利水渗湿,健脾宁心;柴胡 10g 疏肝解郁,升举阳气;黄芩 6g 清热燥湿,泻火解毒,与柴胡相伍,和解少阳;生白芍 10g 养血调经,敛阴止汗,柔肝止痛;菊花 10g 疏散风热,平肝明目,清热解毒,辅助缓解头晕;干姜 10g 温中散寒,回阳通脉;桂枝 10g 温通经脉,助阳化气,与干姜协同温阳;生龙骨 15g、生牡蛎 15g 重镇安神,平肝潜阳,收敛固涩,改善其寐浅之症。共开具 7 剂,嘱咐患者自行煎煮服用。
一个月后的 12 月 27 日,患者前来二诊。看到她时,能明显感觉到她的精神状态有所改善。她欣喜地告知,头晕的症状已经明显好转,基本不再发作,睡眠质量也有所提升,能够顺利入睡了。然而,梦多的问题依旧存在,口干的感觉也未消失,并且测量血压发现偏低。同时,她还提及皮肤上出现了小红点,主要集中在前胸右胁肋等处。
针对这些情况,我对药方进行了调整。在原方的基础上,考虑到患者气血不足,增加了麦冬 10g 养阴生津,润肺清心;生地黄 15g 清热凉血,养阴生津,加强滋阴之力;黑顺片 10g 与肉桂 9g 相伍,增强温补肾阳的作用,以改善其手脚不暖和与血压偏低的状况;将生龙骨、生牡蛎换成煅龙骨 15g、煅牡蛎 10g ,增强其收敛固涩的功效;又加入大枣 10g 补中益气,养血安神,调和诸药。此次开具 7 剂药,并采用代煎的方式,为患者提供便利。
遗憾的是,在二诊之后,患者便未来复诊。这不禁让我对她的后续情况充满担忧。是药物疗效不佳,还是出现了其他新的问题?又或是生活中的某些因素导致她无法前来复诊?对于这个病例,我也在不断反思。在治疗过程中,虽然头晕症状得到了有效控制,但对于其他症状的改善还不够理想。在后续的诊疗中,若能再次联系到患者,我需要进一步详细了解她服药后的全面反应,包括皮肤小红点的变化、血压的波动情况等,以便更精准地调整治疗方案。同时,也提醒我在面对复杂病症时,要更加全面地考虑各种因素,不断优化治疗思路,为患者提供更优质的医疗服务 。

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