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精选 中药临证心悟

2021.03.03 1218阅读 评论数 9 29
中药临床量效
中药临床量效
    理法方药是贯穿中医临床实践的关键要素。在理法方药确定以后，精准的把握用量既是保证临床疗效的点睛妙笔，也是医生综合知识、成熟度和实际水平的标志。在“精准化”“标准化”的量化时代，必然把不传之秘的剂量公开化、专业化、社会化，用众人拾柴的精神，使中药量效得到更好的传承创新和发展。
药之四维
    附子为温里回阳之纲维，大黄为攻积泻热之纲维，人参为不气之纲维，熟地为补精血之纲维。
八维药纲
    表麻黄，里肉桂，寒黄连，热干姜，虚人参，实大黄，阴熟地，阳附子。
“药有峻性，必有奇效”准确的切中病机，随证施量，方可取得较快的疗效，复杯而愈，效若桴鼓。
一、剂量决定疗效
（一）量变致平
    在一定的剂量范围内，方药用量的增加疗效响应的提高，然而，超过该剂量范围，即使再增加用量，疗效也不会发生变化。
（二）量变致新
    某药在一定剂量范围内，主要治疗某种疾病，而随着剂量的改变，方药的主治发生了变化，即在一个新的剂量范围内治疗另一种疾病疗效更好。如半夏一两降逆，二两安眠等。
（三）量变致反
    指由于剂量改变产生的药物双向调节作用。如白术常规剂量健脾止泻，大剂量能通便等。
（四）量变致毒
    指方药剂量超过一定的范围，产生不良毒副作用。
二、古今方药用量之惑
    为了探究古籍用量，历代名医都进行大量的论述，文稿甚多，个人认为要探讨古人用药剂量，必须先身临其境，以现在的臆测是不可取的。
  1、古代自然环境和社会环境不同，疾病谱不同。
  2、方剂都有疾病的时效性和实效性，如《伤寒杂病论》，伤寒论部分是当时的一种传染病，具有六经传变的特点，有明确的传经、痊愈时间，所以量大力专，好多药都一剂药频服，起效不再更服。后世把它对应治疗杂症，确有断章取义，刻舟求剑之奇。
  3、自宋以前医药不分家，中药多医家自备自制，药材质量、炮制标准没有统一，炮制手段简陋，药名都不统一，再考证剂量就没有意义。如附子咀几半也不知生熟，几个小时也煎不出多少有效成分；麻黄煎去沫也就把生物碱去掉了，也没有和现在的可比性。
  4、地域药材品名，《伤寒论》的东汉末年，天下大乱，人口最低，民不聊生，臆测人参断无东北高丽参，最多就是党参，赤白芍不分，没有熟地等等，所以以现在思维如度量古人用药剂量已没有意义，仅师其法而已。
三、方药合理用量策略
（一）因病施量
（二）因症施量
（三）因势施量
（四）因药施量
（五）因剂型施量
（六）因服药反应施量
（七）因人施量
（八）方药配伍施量
四、临床药量应用
    以药典（教材）为准绳，以现代药理研究为参考，以前贤临床经验为精髓，知药性，熟药理，君臣佐使遣方，精雕细琢用药，把握七情合和配伍，寒热温凉药性，升降浮沉药理。
    重剂起沉疴，没有一定的量，便没有一定的质；一定程度的病，必用一定程度之药。若药不达量，量不撼病，则杯水车薪，贻误病情。急病大其治，慢病小其治，一病非一剂量阈，一证有一治疗窗，同病异治方不同，异病同治量天壤，证方药定量增减，量效探究治疗窗。
用药经验：
黄芪治萎四两起步，佐以陈皮防壅滞；
黄连消糖，三十为基，配干姜防伤胃；
萸肉固脱，三两见功， 比参附为伍；
乌头止痛，口麻为度，效毒两刃；
石膏清气，两及五百，识证为要。
人参强心，可及三十。
大黄排泄尿毒，三十可期。
茯苓渗顽水，五百可用。
猪苓消肿，可达两百。
葛根降糖，三两无毒，治疗筋痹，百克初始。
桔梗治咽，一两安全，呕恶之副牢记心间。
药量权衡，贵在识人辩证，服用方法，更多讲究。量大用药，可少量多饮，以平为度。


中药效用实悟


大黄：
药中四维，八纲之首，大黄乃荡涤之将军，走而不守，夺土郁而无壅，破瘀血而下流，乃药霸，能神用之者，方为真中医。药有峻性，必有其效。真懂大黄，断不会以其峻泄而畏之，越实越泄，越虚越补，为泄浊不二选择，在营养过剩的现代，既通便又泄浊，为一把利器。
临床大黄不囿于常，不同的剂量功效不同。
用量：引经：0.5～1克；轻泻：3～6；泻下：9～15克。一两治疗丁毒之热盛，二两用治癫狂其脉实者。
生大黄峻泻，熟大黄次之，酒大黄又次之。生大黄4小时产生通便，熟大黄6小时，酒大黄8小时。
特别说明：大黄治疗肠梗阻是针对不完全肠梗阻，完全性肠梗阻不可用，注意医疗事故。
验方：小量的大黄和水蛭通肾活络，0.5～1克加水蛭1.5粉（胶囊）配入方剂中提高老年人夜年多效果佳。


熟地
药中四维，古今善用熟地者，首推明代张景岳：“阳非有余，阴本不足”，“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。近代裘沛然老先生用熟地治疗多种疑难杂症，效验颇丰。
熟地“重、鎮、甘、守”，其用有五：1、益肾水真阴。2、和产后气血。3、去腹脐急痛。4、养阴退阳。5、壮水之源。
阴虚而神散者，非熟地黄之守不足以聚之。
阴虚而火升者，非熟地黄之重不足以降之。
阴虚而躁动者，非熟地黄之静不足以鎮之。
阴虚而刚急者，非熟地黄之甘不足以缓之。
阴虚而水泛者，非熟地黄不足以自制。
阴虚而真气散者，非熟地黄不足以归源。
阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，非熟地黄不足以厚肠。
张景岳认为熟地具有收神散、降虚火、鎮躁动、制水邪、导真气、厚肠胃的作用，并为发汗化源之资。皆“用其静重之妙”。
配伍：
  1、熟地味厚，质粘腻，碍胃助湿，中虚气滞，佐砂仁、生姜。
  2、治疗虚喘是一位良药，实夹杂喘证加麻黄，宣肺纳气。
  3、熟地配当归，加入喘咳方药中，治疗久咳、久喘效奇。
  4、熟地配山茱萸，一补一敛，强阴益精，治疗糖尿病甚妙。
  5、熟地配细辛治疗腰痛。
  6、得气则升，配柴胡能发散；得桂、附则能回阳；得参、芪入气分；得归、芍入血分……
熟地用量：
补阴之药与补阳之药用之不同，补阳之药，少用即可奏效；补阴之药，必多用难以取效。以阳主升而阴主降，阳升少用阳药就可以升腾；阴降少用阴药而味难下降。且多为主药，质地重浊。
一般30～60～90克为小中大度量。
用药禁忌和注意
熟地性静味厚，久服必碍阳气生发，助湿碍胃。
  1、口渴咽干症状已经消除，舌苔已生，不欲饮水，当停药。
  2、食欲恢复后，又开始纳呆，当停药。
  3、睡着恢复后又嗜睡、身体重、腿无力，当停药。
  4、大便干燥转湿润后又变的粘腻或稀溏，当停药。


附子：
附子“四维”之一，最有用，最难用，为温热之品，可以助火助阳，甚则回阳救逆，如何用好附子，不至于“上火”“火上浇油”关键是识别用药指征，从脉象看，仲景提出的少阴脉“脉微细”，黄煌总结的“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱、或脉突然浮大而空软无力。舌象也很重要，范中林认为舌无热象：舌质淡体胖苔白腻或滑；刘渡丹认为“少阴寒证…若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰或如淡墨或苔白而润……”。总之，用好有毒药品，是衡量一个中医水平高低的重要指标。
附子的用量：
“火神派”大家都熟悉，多读医案，不亚于随侍名师临悟。
特别提示：附子大剂量应用常用甘草佐使，“建功姜附如良将，将将从容借草筐”，现代实验证明，甘草或干姜与附子同煎，可降低附子的毒性。
附子的用药指征：
  1、形寒肢冷 。2、舌苔必须滑不能干。3、尺脉必须小，不能大。 
附：活神派理论依据
《内经》“阳气者，若天如日，失其所则折寿而不彰”。
张景岳：“阳常不足，阴本无余”“气不足便是寒”延伸“无热便是寒”。“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”“得阳则生”“失阳则死”。
清代火神派医家郑钦安以阴阳为纲，统分万病。“识证只分阴阳，功夫全在阴阳上打算”，近代医家祝味菊疗疾，十病九附子，博称“祝附子”。


人参
人参“四维之一”《本草》上品，国家重点保护药材，生晒参、红参、白糖参、野山参、参须、移山参、朝鲜红参等区别。大补元气，复脉顾脱，补脾益肺，生津养血，安神益智……《神农本草经》：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智”。人参善补五脏之精，定五脏之神，为先后天补药之主。对改善免疫、调节神经、血液系统等有独特功效。药中魁首、君帝之道药。
常用量：3～9  固脱 15～30
注意事项：
  1、因虚而设，非正气虚者不可滥用，以免阴阳失衡，“上火”。
  2、邪实而正不虚，当以祛邪为要，不可“闭门留寇”
。


麻黄
大量（15克以上）的麻黄发汗利水消肿。
小量（6克以下）的麻黄治痒、通阳、散结还广泛治疗青春痘、遗尿、阳痿、多囊卵巢（麻黄催经）等。
中等（6～15克）剂量宣肺平喘、止咳等
麻黄用药指征：麻黄的用量的关键在体质
  1、黄肿，一身面目黄肿。脸色发黄、发暗、全身浮肿，这种最有效安全。
  2、无汗最关键。
  3、脉象紧至关重要，紧而有利是心功能好。
特别注意：麻黄对心脏特别敏感，房颤病人忌用！对扩张性心肌病、心功能不全、高血压慎用！


白术：
补脾胃之神品，补中寓通，通中寓补，补而不滞，《汤液本草》“止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血”。
用量：30克一下，偏于甘温益气，益气健脾，以补为主；30克以上，则以通利为主，可治疗功能性便秘。
小剂量：15～30
中剂：30～60
大剂：60～100
大剂量能明显升高白蛋白和纠正球蛋白比例，有持久的利尿作用，促进电解质特别是钠的排泄和抗癌等功用。
阴虚火旺慎用
 半夏：
半夏具有镇咳、祛痰、镇吐、抗心律失常、抗肿瘤、抗早孕等药理作用。治疗代谢综合征、糖尿病、失眠、呕吐、面部痤疮等。
用量：吴鞠通“半夏一两降逆，二两安眠”。6～15和胃；
15～30止呕；30～60安眠
用药指征：
  1、胃不和卧不安之失眠。
  2、舌苔厚腐腻之痰浊。苔越厚腐腻，用量越大，佐生姜和胃减毒。


黄芪
黄煌的用药经验：（黄芪体质）
  1、大剂量黄芪使用后会食欲下降和腹胀。
  2、四大特征：气虚
（1）腹软松垂。
（2）乏力、少食则心慌（低血糖）。食欲好、无腹胀、腹痛等异常。
（3）腿易水肿（凹陷性）。（4）病人易出汗，自汗或吃饭或运动后大汗淋漓。


莪术
莪术始载于《药性论》，味苦、辛，性温，归肝、脾经。能破气中之血，是活血破瘀散结之要药。“性非猛烈而建功甚速”“性缓不伤正”“血中气药”。多用于长期抑郁，气郁血瘀，男子多用肝胃久病，女子多走三联（甲状腺、乳腺、子宫和卵巢）。乃消女性癥瘕的活血良药，为治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、多囊卵巢等妇科病的“将军药”。本药性主降，治疗妇科病“非重不沉”，重剂出效，直达病所，斩关夺隘，速战速决，卓显疗效，否则杯水车薪，必无功而返。剂量30~60克。


黄连
黄连始载于《神农本草经》，列为上品，味苦，性寒，入心、肝、胃、大肠经，清热燥湿，泻火解毒。药性苦寒直折，药力专宏，为临床常用药物。
功效：辛开苦降调脾胃；清热燥湿调菌群；清热泻火稳心律；清热解毒消痈疖。
用药经验：
1、“消渴圣药”，降糖15克起步，糖尿病酮症酸中毒可用120克，需干姜佐使。
  2、轻用黄连治疗慢性胃炎，抓住心中烦、心下痞、下利这三大指征。
  3、黄连用药象：（1）黄连舌：舌质坚老，质地苍老坚敛，舌红或暗红，舌苔黄腻而厚。（2）黄连脉：脉多滑数或数促。（3）黄连体质：体质较好的年轻人，唇舌红、面油腻、多伴有睡眠障碍及腹泻倾向，舌苔多黄腻。
黄连用量：
  1、除烦：6克
  2、除痞：3克
  3、常用量：6～9克
使用注意：
  1、舌质淡胖嫩，舌苔薄白或无苔者，慎用。
  2、脉缓或迟，慎用。
  3、寒凉败胃，注意干姜等反佐，不可长期大剂量应用。




黄芩
黄芩出自《神农本草经》，味苦，性寒，清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。
用药技巧：
  1、治疗温病宜小剂量，不可过早大剂量服用寒凉，以免邪气冰伏体内，宜轻量宣透。
  2、中等剂量，清热通降，善清郁热，斡旋气机，用于胃肠肝胆湿热。
  3、大剂量清热解毒，治疗心肝经郁火，疮疡疔毒、下焦湿热等。
常用剂量：小量6克以下，中量：6～12克，大量：15克以上。


牛膝
牛膝出自《神农本草经》，味苦、甘、酸，性平。逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，引血火下行。
主治：腰膝酸痛，下肢痿软，血滞经闭，痛经，产后血瘀腹痛，癥瘕，热淋，血淋，痈肿恶疮等。
用药技巧：
  1、引经或引血热下行降宜小。
  2、下肢动静脉血管疾病、肾病、热淋、血淋、妇科炎症量宜大。
  3、治疗痤疮，怀牛膝宜大，多为年轻人，体格健壮，多用牛膝合桂枝茯苓丸加味。
指征（瘀血）：（1）面部多红（潮红或暗红），面部皮肤粗糙，鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红，舌质暗紫或舌底静脉怒张。（2）腿证：皮肤干燥易起鳞屑，下肢尤甚，或小腿抽筋，或静脉曲张，膝一下发凉，易发冻疮，足地龟裂，鸡眼等。（3）腹征：腹部大体充实，尤以脐两侧或左下腹更为充实，触之有压痛，易见腰痛、腿痛、下腹部炎症等。（4）易头痛、失眠、烦躁、发怒、记忆力下降、思维迟钝，易便秘等。
用量：小量9克以下。中量：15克。大量：30克以上。
注意事项：1、孕妇慎用。
  2、月经量多、月经提前慎用。
  3、久病体虚，气血不足者慎用。


淫羊藿
淫羊藿味辛、甘，性温，归肝、肾经。《神农本草经》：“主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”，功能补肾阳、强筋骨、祛风湿，为补肾壮阳要药。
配伍：（1）小剂量配何首乌、西洋参等具有延缓衰老、改善精神状态的功效。（2）中等剂量，配附子、人参治疗抑郁症：配巴戟天、红参治疗肾性贫血；配蜈蚣粉治疗阳痿；配山萸肉治疗尿频。（3）大剂量治疗癌症，特别是肝癌。
剂量：常用量9～15克。小剂量9克；中剂量12～15克；大剂量30克以上。


枳实（枳壳）
枳实味苦、辛，性微寒，归脾、胃、大肠经。
功效：破气消积，化痰除痞。《药性解》“其性猛烈，有冲墙倒壁之功”，其性下行，擅长下气，功专下泄。《本经》云实无壳，至宋代始有壳实之分，实用实，虚用壳。现代药理证实：枳实能使胃肠运动收缩节律增加而促排便。个人认为：枳实苦降药，破气除痞，消积导滞，尽管有补气升清只说，也多为“六腑以通为用”“寓通于补”之意，我们对于气虚下陷所致的内脏下垂，多用枳壳。对体虚和老年人多炒用。
剂量：3～15  大剂量 30


厚朴
厚朴味苦、辛，性温。归脾、胃、肺、大肠经。
功效：行气，燥湿，消积，平喘。《本经》厚朴气味辛温，性复大热，其功长于泄结散满，温暖脾胃。一切饮食停积，气壅暴胀，与冷气逆气，积年冷气入腹，肠鸣虚吼，痰饮吐沫，胃冷呕逆，腹痛泄泻，及脾胃壮实之人偶感风寒，气实人误服参芪致成喘胀，诚为要药。为温中下气要药。
用量：多常用量3～15克。


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