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《伤寒论》第244条释义

2021.04.26 62阅读 评论数 3 7
  
《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。首先，仲景告诉我们这是一个患了“太阳病”
的患者，且他的脉象是“寸缓、关浮、尺弱”，先从脉象分析一下，寸脉见缓，缓为风象，有缓和之义，而关脉见浮，浮为气为虚，又主向外向上，尺脉见弱，弱为血不足，提示体内津液不足。
 “寸缓”说明上焦仍有风象，结合后面说“复恶寒”说明患者此时表证仍然存在，只不过“邪气”在表的能量已经大大减少，但是少绝对不能代表“邪气”就完全没有了。
 接着继续往下看，我们知道关主中焦，中焦是一身气机升降的关键部位，现在关脉见浮，浮为向上、向外，这恰恰说明人体内部此时正有一股向上、向外的力量。最后尺脉见“弱”，提示了此时的人体的正处于一个津液不足的状态下。我们大胆设想一下：这个过程可能是表邪陷入，正气奋力抵抗，但是能力不足以驱邪的状态！
 我们的推断很快得到了某种验证，在接下来的条文仲景又告诉我们关于这个患者格外的信息：其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。


 “发热汗出，恶寒”其实符合太阳中风证的表现，“不呕”我们暂时放下不讲，患者又出现“但心下痞”的症状，“心下”正是胸、腹交界的位置，这个阴阳交会的地方出现痞塞不通，且“不呕”，“不呕”说明这个引发“痞”的致病因素可能并不是水饮一类（可参《金匮要略》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之）。
 此时再结合上面的脉象来看，我们知道患者的津液恰好因为某种因素遭到了损失，所以出现“尺弱”，而此时表证也似乎不那么明显了（寸缓），反而“关浮”，体内已经产生了一种向上、向外的力量。综合考虑，只有一种解释就是糊涂的医生给原本应该表解的太阳病患者用了“下法”，津液大下，里阳虚弱，“邪”气入里引发中焦气塞不通，这就是成“痞”的原因，这个推论在仲景得到了确认！
 接下来继续看下一段条文，仲景又告诉了我们这个患者可能出现的另一种情况，就是患者出现“不恶寒而渴”，我们知道如果治疗太阳病不当，导致津液大伤，引发胃中津液亏少，进而生燥，所以大便则硬，这个时候产生了阳明证（可参第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也），阳明病的本质是“胃家实”，而“胃家实”的原因正是津液亏少出现了“燥证”，阳明病外证则是因为里实燥热蒸腾于外，所以它是不恶寒的，口渴是津亏热盛的表现，所以这时候患者就是符合阳明病范畴了，小便是津液充足与否的体现，现在患者小便数，体内津液损失严重，胃中津液不足，大便一定干燥发硬难下，这没什么疑问！


 然而患者“不更衣十余日，无所苦也”这是为什么呢？因为我们知道阳明代表的意义除了胃其实还有大肠，二者更虚更实，如果胃中积滞多了，可能会有腹满、疼痛等不适，而如果在大肠里的积滞很多，而胃中反而不是那么“燥”，所以这个人就可能会“无所苦也”，而大便会在大肠中越积越多，所以就会出现“不更衣十余日”！


 我们来解释最后几句话：渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。这句话不难理解，因为我们可以参考第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。就是说一但胃中津亏出现了燥证的表现，这个人一定是想要喝水以补充缺少的“津液”，而我们一定不能寻求“速效”来让患者短时间内喝太多的水，其实道理很简单就是此时的“胃气”很弱，你喝了太多的水，反而会在体内消化不了变成水饮之类，农民伯伯都知道，干旱久了，一连续几天下雨反而会出现涝灾！还有一种情况就是体内津液都聚在了其他地方，反而胃中津液不足，这个时候患者也口渴，大便也可能干燥，这个情况我们就不能单纯的补充津液了，反而要用“五苓散”来“通利”，使郁积的津液回到胃中！


 想学好仲景之学，一定要多想，多联系，多验证，多联系生活实际，这样才能渐入佳境！
以上纯属个人观点，有不到之处，尽请批评指正，欢迎加入我的个人公众号！


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李华歆 资质认证 +关注
评论
  • 赵景州 资质认证

    解释的比较详细，加深了对该条文的认识

    2021-04-27 09:21 评论数 1 0
    1. 李华歆 资质认证 作者 回复    赵景州

      多多指教！

      2021-04-27 10:03 评论数 0 0
  • 邓先勇 资质认证

    五苓散是太阳腑证中的蓄水证

    2021-04-26 07:34 评论数 0 0
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